Паспорт на жилой дом (жилые дома) в населенном пункте
¦ ¦ ¦ телефон ¦ регистрационный
¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
номер ¦ ¦
+---+-------------+--------------+------------------+----------------+
¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------+--------------+------------------+----------------+
¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------+--------------+------------------+----------------+
¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+-------------+--------------+------------------+-----------------
3.
ЛИЦА, ИМЕЮЩИЕ
СОБАК
----T-------------T--------------T------------------T----------------¬
¦No.¦ Ф.И.О. ¦ Адрес места ¦ Порода, окрас,
¦ Наличие ¦
¦п/п¦ ¦
жительства, ¦ кличка, особые ¦ прививок,
сроки¦
¦ ¦ ¦ домашний ¦
приметы ¦ действия ¦
¦ ¦ ¦
телефон ¦ ¦ ¦
+---+-------------+--------------+------------------+----------------+
¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------+--------------+------------------+----------------+
¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------+--------------+------------------+----------------+
¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+-------------+--------------+------------------+-----------------
ОСОБЕННАЯ
ЧАСТЬ
1. ИНФОРМАЦИЯ О ДОМЕ (КВАРТИРЕ) No.
1
телефон:
----T----------T------------T-------------T--------------------------¬
¦No.¦ Ф.И.О. ¦Дата, место ¦ Место ¦
Примечание (является ¦
¦п/п¦ ¦
рождения. ¦ работы, ¦старшим по дому,
подъезду,¦
¦ ¦ ¦ Паспортные ¦
учебы, ¦ наличие судимости, ¦
¦ ¦
¦ данные ¦ должность, ¦ состоит ли на
учете в ¦
¦ ¦ ¦ ¦ адрес, ¦
диспансере, ¦
¦ ¦ ¦ ¦
телефон ¦ профилактическом учете ¦
¦
¦ ¦ ¦ ¦ в органе внутренних
дел, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ на
учете в диспансере, ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ наличие оружия, ¦
¦ ¦
¦ ¦ ¦ автомототранспорта,
¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ собаки)
¦
+---+----------+------------+-------------+--------------------------+
¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------+------------+-------------+--------------------------+
¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------+------------+-------------+--------------------------+
¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+----------+------------+-------------+---------------------------
2.
ИНФОРМАЦИЯ О ДОМЕ (КВАРТИРЕ) No.
2
телефон:
----T----------T------------T-------------T--------------------------¬
¦No.¦ Ф.И.О. ¦ Дата, место¦ Место ¦
Примечание (является ¦
¦п/п¦ ¦
рождения. ¦ работы, ¦старшим по дому,
подъезду,¦
¦ ¦ ¦ Паспортные ¦
учебы, ¦ наличие судимости, ¦
¦ ¦
¦ данные ¦ должность, ¦ состоит ли на
учете в ¦
¦ ¦ ¦ ¦ адрес, ¦
диспансере, ¦
¦ ¦ ¦ ¦
телефон ¦ профилактическом учете ¦
¦
¦ ¦ ¦ ¦ в органе внутренних
дел, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ на
учете в диспансере, ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ наличие оружия, ¦
¦ ¦
¦ ¦ ¦ автомототранспорта,
¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ собаки)
¦
+---+----------+------------+-------------+--------------------------+
¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------+------------+-------------+--------------------------+
¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------+------------+-------------+--------------------------+
¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+----------+------------+-------------+---------------------------
3.
ИНФОРМАЦИЯ О ДОМЕ (КВАРТИРЕ) No.
3
телефон:
----T----------T------------T-------------T--------------------------¬
¦No.¦ Ф.И.О. ¦ Дата, место¦ Место ¦
Примечание (является ¦
¦п/п¦ ¦
рождения. ¦ работы, ¦старшим по дому,
подъезду,¦
¦ ¦ ¦ Паспортные ¦
учебы, ¦ наличие судимости, ¦
¦ ¦
¦ данные ¦ должность, ¦ состоит ли на
учете в ¦
¦ ¦ ¦ ¦ адрес, ¦
диспансере, ¦
¦ ¦ ¦ ¦
телефон ¦ профилактическом учете ¦
¦
¦ ¦ ¦ ¦ в органе внутренних
дел, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ на
учете в диспансере, ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ наличие оружия, ¦
¦ ¦
¦ ¦ ¦ автомототранспорта,
¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ собаки)
¦
+---+----------+------------+-------------+--------------------------+
¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------+------------+-------------+--------------------------+
¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------+------------+-------------+--------------------------+
¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+----------+------------+-------------+---------------------------
ОТМЕТКИ О ПРОВЕРКЕ ПАСПОРТА НА ЖИЛОЙ ДОМ
(ДОМА)
______________________________________________________________________
(указываются дата и время проверки,
должность,
______________________________________________________________________
специальное звание, инициалы и
фамилия
проверяющего,
______________________________________________________________________
результаты проверки и предложения по
устранению
недостатков)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________