АКТ СВЕРКИ РАСЧЕТОВ РАСЧЕТОВ МЕЖДУ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМ ФОНДОМ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ


Приложение 7
к Приказу ФОМС
от 28.12.2005 N 129

Утверждено: Утверждено:
Руководитель ТФОМС Руководитель фарморганизации
___________________________ ____________________________
(подпись, ФИО) (подпись, ФИО)
"__" ______________ 200_ г. "__" _______________ 200_ г.
Акт сверки расчетов за ___________ 200_ г.
ТФОМС ________________________________________________________
(наименование ТФОМС)
Фармацевтическая организация _________________________________
(наименование фарморганизации)
(в рублях)
-----------T-------------------------------------------------------------T----------¬
¦Сумма де- ¦ Сумма по счетам фарморганизации за отпущенные лекарственные ¦Сумма ¦
¦нежных ¦ средства отдельным категориям граждан ¦средств по¦
¦средств +--------T----------T-----------T----------T-------T----------+неоплачен-¦
¦по неопла-¦N счета ¦ Дата ¦Предъявлено¦Отклонено ¦Принято¦ Оплачено ¦ным счетам¦
¦ченным ¦ ¦ счета ¦ к оплате ¦от оплаты ¦к опла-¦ ¦на конец ¦
¦счетам на ¦ ¦ ¦ ¦ по актам ¦те ¦ ¦отчетного ¦
¦начало ме-¦ ¦ ¦ ¦экспертизы¦(гр. 4 ¦ ¦периода ¦
¦сяца ¦ ¦ ¦ ¦ ¦- гр. ¦ ¦(гр. 1 + ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦5) ¦ ¦гр. 6 - ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гр. 7) ¦
+----------+--------+----------+-----------+----------+-------+----------+----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦
+----------+--------+----------+-----------+----------+-------+----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----------+--------+----------+-----------+----------+-------+----------+-----------
Сумма средств по неоплаченным счетам на конец отчетного
периода составила:
___________________________________________________________ рублей
(прописью)
Главный бухгалтер Главный бухгалтер
_____________________ _______________________
(подпись, ФИО) (подпись, ФИО)
МП МП
Дата ___________ 200_ г. Дата __________ 200_ г.

ПАСПОРТ ПОДКАЧИВАЮЩЕЙ НАСОСНОЙ СТАНЦИИ  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также