ПАСПОРТ ШТАММА НА БОЛЬНОГО (ИЛИ ОБЪЕКТ) С ПОДОЗРЕНИЕМ НА ХОЛЕРУ


Приложение 11
к Методическим указаниям.
Лабораторная диагностика холеры.
МУ 4.2.1097-02
(обязательное)
ПАСПОРТ ШТАММА
Вид микроба __________________________ Штамм No. _____________
Ф.И.О. ______________________________ возраст ____________________
место жительства больного или вибриононосителя (подчеркнуть) _____
__________________________________________________________________
(республика, область, р-н, населенный пункт, улица, No. дома
и квартиры)
Наименование объекта ___________________ (река, озеро и т.п.),
наименование стационарной точки _________ (зона сан. охраны, место
сброса сточных вод и т.п.), сточные воды _______________ (в очаге,
коллектор, очистные сооружения до или после очистки и т.п.),
другие объекты (указать) __________________ с указанием территории
(респ., обл., р-н, нас. пункт) ______________
__________________________________________________________________
Дата забора материала _________ Дата выделения культуры ______
Культуру выделила (Ф.И.О. врача, учреждение) _________________
__________________________________________________________________
Культуру подтвердил(а) (Ф.И.О. врача, учреждение) ____________
__________________________________________________________________
Характеристика штамма
1. Морфология клеток _________________________________________
Тинкториальные свойства _____________ 2. Подвижность _________
3. Культуральные свойства: на 1% п.в. ________________________
на щелочном агаре __________
4. Проба на оксидазу _________ 5. Лизиндекарбоксилаза ________
орнитиндекарбоксилаза ___________ аргининдигидролаза _____________
6. Расщепление: глюкозы в среде Хью - Лейфсона (аэробн./
анаэробн.) _______, сахарозы ________, маннозы ________, арабинозы
________, маннита _________, инозита _________, лактозы _________,
крахмала _______.
7. Протеолитическая активность ____________________
8. Агглютинабельность холерными сыворотками: (указать серии и
титр сывороток)
O1 _______________, Огава _____________, Инаба ___________, РО
_______________, O139 _____________
9. Реакция с холерными O1 люминесцирующими антителами ________
10. Чувствительность к холерным фагам: классическому ________,
эльтор ___________, ctx+ __________, ctx-, ТЭПВ (1 - 7) __________
11. Гемолитическая активность по Грейгу ______________________
12. Реакция гемагглютинации __________________________________
13. Чувствительность к полимиксину В 50 (ед./мл) _____________
14. Токсигенность:
- комплексным методом (ctx фаги и гемолиз) _______________
- на кроликах-сосунках ___________________________________
- ПЦР ____________________________________________________
- ДНК-зондирование _______________________________________
15. Антибиотикограмма
----T--------------T--------------------T------------------------¬
¦No.¦ Препарат ¦ Значение ¦ Результат ¦
¦п/п¦ +---------T----------+--------T--------T------+
¦ ¦ ¦ МПК, ¦ зона ¦чувстви-¦промежу-¦устой-¦
¦ ¦ ¦ мкг/мл ¦ингибиции ¦тельный ¦точный ¦чивый ¦
¦ ¦ ¦ ¦роста в мм¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------+---------+----------+--------+--------+------+
¦1 ¦Доксициклин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------+---------+----------+--------+--------+------+
¦2 ¦Тетрациклин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------+---------+----------+--------+--------+------+
¦3 ¦Левомицетин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------+---------+----------+--------+--------+------+
¦4 ¦Ципрофлоксацин¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------+---------+----------+--------+--------+------+
¦5 ¦Рифампицин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------+---------+----------+--------+--------+------+
¦6 ¦Нитрофурантоин¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------+---------+----------+--------+--------+------+
¦7 ¦Ко-тримоксазол¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------+---------+----------+--------+--------+------+
¦8 ¦Гентамицин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------+---------+----------+--------+--------+------+
¦9 ¦Ампициллин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------+---------+----------+--------+--------+------+
¦10 ¦Цефотаксим ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------+---------+----------+--------+--------+------+
¦ ¦Другие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(вписать) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+--------------+---------+----------+--------+--------+-------
16. Другие свойства __________________________________________
17. Среда хранения ___________________________________________
Подпись врача ____________________________________________
Примечания. 1. В графе 8 указывать: отр. или до титра; 1/2 титра и т.д.
2. В графе 10 указывать: до титра; 1/2 титра и т.д.

ПАСПОРТ ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ ТАЛИ (ОБРАЗЕЦ)  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также