ПЕРЕЧЕНЬ ДЕФЕКТОВ И РАЗМЕРЫ САНКЦИЙ, ПРЕДЪЯВЛЯЕМЫХ МОФОМС К СМО ЗА НАРУШЕНИЕ ДОГОВОРНЫХ ОБЯЗАТЕЛЬСТВ (ПРИЛОЖЕНИЕ К ДОГОВОРУ О ФИНАНСИРОВАНИИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ)


Приложение No. 3
к Договору о финансировании ОМС
ПЕРЕЧЕНЬ
ДЕФЕКТОВ И РАЗМЕРЫ САНКЦИЙ, ПРЕДЪЯВЛЯЕМЫХ МОФОМС К СМО
ЗА НАРУШЕНИЕ ДОГОВОРНЫХ ОБЯЗАТЕЛЬСТВ
----------T--------------------------------------------T--------------¬
¦ Код ¦ Вид дефекта ¦ Финансовые ¦
¦ дефекта ¦ ¦ санкции ¦
+---------+--------------------------------------------+--------------+
¦1. ¦Нарушение сроков представления документации ¦В соответствии¦
¦ ¦(счетов - фактур, актов передачи, реестров, ¦с договором о ¦
¦ ¦актов экспертного контроля СМО) ¦финансировании¦
+---------+--------------------------------------------+--------------+
¦2. ¦Невыявленные дефекты оказания медицинской ¦ ¦
¦ ¦помощи ¦ ¦
+---------+--------------------------------------------+--------------+
¦2.1. ¦Ненадлежащее выполнение необходимых пациенту¦10% стоимости ¦
¦ ¦диагностических и (или) лечебных ¦страхового ¦
¦ ¦мероприятий, оперативных вмешательств, ¦случая ¦
¦ ¦приведшее к ухудшению состояния здоровья ¦ ¦
¦ ¦пациента, в том числе к тяжким последствиям ¦ ¦
+---------+--------------------------------------------+--------------+
¦2.2. ¦Несвоевременное выполнение и / или ¦15% стоимости ¦
¦ ¦невыполнение необходимых пациенту ¦страхового ¦
¦ ¦диагностических и (или) лечебных ¦случая ¦
¦ ¦мероприятий, оперативных вмешательств, ¦ ¦
¦ ¦приведшее к ухудшению состояния здоровья ¦ ¦
¦ ¦пациента, в том числе к тяжким последствиям ¦ ¦
+---------+--------------------------------------------+--------------+
¦2.3. ¦Ненадлежащее, несвоевременное выполнение ¦10% стоимости ¦
¦ ¦или невыполнение необходимых пациенту ¦страхового ¦
¦ ¦диагностических и (или) лечебных ¦случая ¦
¦ ¦мероприятий, оперативных вмешательств, ¦ ¦
¦ ¦приведшее к удлинению сроков лечения ¦ ¦
¦ ¦в амбулаторно - поликлинических условиях ¦ ¦
¦ ¦или в стационаре ¦ ¦
+---------+--------------------------------------------+--------------+
¦2.4. ¦Ненадлежащее, несвоевременное выполнение ¦15% стоимости ¦
¦ ¦или невыполнение необходимых пациенту ¦страхового ¦
¦ ¦диагностических и (или) лечебных ¦случая ¦
¦ ¦мероприятий, оперативных вмешательств, ¦ ¦
¦ ¦приведшее к ухудшению состояния ¦ ¦
¦ ¦здоровья пациента и удлинению сроков лечения¦ ¦
¦ ¦в амбулаторно - поликлинических условиях ¦ ¦
¦ ¦или в стационаре ¦ ¦
+---------+--------------------------------------------+--------------+
¦2.5. ¦Преждевременное, с клинической точки зрения,¦10% стоимости ¦
¦ ¦прекращение лечения при недостижении ¦страхового ¦
¦ ¦клинического эффекта и / или утяжелении ¦случая ¦
¦ ¦течения заболевания (кроме документально ¦ ¦
¦ ¦оформленных случаев прекращения лечения ¦ ¦
¦ ¦по инициативе пациента) ¦ ¦
+---------+--------------------------------------------+--------------+
¦2.6. ¦Повторное обоснованное обращение пациента ¦15% стоимости ¦
¦ ¦за медицинской помощью по поводу того же ¦страхового ¦
¦ ¦заболевания в течение 10 дней со дня ¦случая ¦
¦ ¦завершения амбулаторного лечения и 30 дней ¦ ¦
¦ ¦со дня завершения лечения в стационаре ¦ ¦
¦ ¦вследствие недостижения результата ¦ ¦
¦ ¦предыдущего лечения ¦ ¦
+---------+--------------------------------------------+--------------+
¦2.7. <*> ¦Госпитализация пациента без медицинских ¦15% стоимости ¦
¦ ¦показаний; необоснованная госпитализация ¦страхового ¦
¦ ¦пациента, медицинская помощь которому могла ¦случая ¦
¦ ¦быть оказана в полном объеме в амбулаторно -¦ ¦
¦ ¦поликлинических условиях ¦ ¦
+---------+--------------------------------------------+--------------+
¦2.8. ¦Причинение вреда здоровью застрахованного ¦5% стоимости ¦
¦ ¦по вине медицинских работников (травмы, ¦страхового ¦
¦ ¦ожоги, внутрибольничная инфекция и другие ¦случая ¦
¦ ¦состояния, возникшие в период лечения ¦ ¦
¦ ¦застрахованного в медицинском учреждении) ¦ ¦
+---------+--------------------------------------------+--------------+
¦3. <*> ¦Не выявлено завышение сумм счетов на оплату ¦ ¦
¦ ¦медицинской помощи и произведена оплата: ¦ ¦
+---------+--------------------------------------------+--------------+
¦3.1. <*> ¦Счета(ов) за фактически не оказанную ¦10% ¦
¦ ¦медицинскую помощь, в том числе ¦необоснованно ¦
¦ ¦за фактически не выполненные услуги, ¦выплаченной ¦
¦ ¦посещения, койкодни ¦суммы ¦
+---------+--------------------------------------------+--------------+
¦3.2. <*> ¦Счета(ов) с повторным включением одного ¦10% ¦
¦ ¦и того же страхового случая (обращения, ¦необоснованно ¦
¦ ¦услуги) два и более раз ¦выплаченной ¦
¦ ¦ ¦суммы ¦
+---------+--------------------------------------------+--------------+
¦3.3. <*> ¦Счета(ов) с включением видов медицинской ¦10% ¦
¦ ¦помощи, не входящих в Московскую областную ¦необоснованно ¦
¦ ¦программу ОМС ¦выплаченной ¦
¦ ¦ ¦суммы ¦
+---------+--------------------------------------------+--------------+
¦3.4. <*> ¦Счета(ов) с включением видов медицинской ¦10% ¦
¦ ¦помощи, не включенных в лицензию ЛПУ ¦необоснованно ¦
¦ ¦или не согласованных в установленном порядке¦выплаченной ¦
¦ ¦для данного ЛПУ ¦суммы ¦
+---------+--------------------------------------------+--------------+
¦3.5. <*> ¦Счета(ов) с включением видов медицинской ¦10% ¦
¦ ¦помощи, не согласованных в установленном ¦необоснованно ¦
¦ ¦порядке для данного ЛПУ ¦выплаченной ¦
¦ ¦ ¦суммы ¦
+---------+--------------------------------------------+--------------+
¦3.6. <*> ¦Счета(ов), сформированных по завышенному ¦10% суммы ¦
¦ ¦тарифу ¦необоснован- ¦
¦ ¦ ¦ного ¦
¦ ¦ ¦превышения ¦
¦ ¦ ¦счета ¦
¦ ¦ ¦по данному ¦
¦ ¦ ¦дефекту ¦
+---------+--------------------------------------------+--------------+
¦3.7. <*> ¦Счета(ов) с включением медицинской помощи, ¦10% стоимости ¦
¦ ¦оказанной категориям граждан, не являющихся ¦страхового ¦
¦ ¦застрахованными по ОМС ¦случая ¦
+---------+--------------------------------------------+--------------+
¦3.8. <*> ¦Счета(ов), включающего необоснованное ¦10% суммы ¦
¦ ¦удлинение сроков лечения (увеличение ¦необоснован- ¦
¦ ¦количества услуг, посещений, койкодней), ¦ного ¦
¦ ¦не связанное с проведением диагностических, ¦превышения ¦
¦ ¦лечебных мероприятий, оперативных ¦счета ¦
¦ ¦вмешательств, в том числе ¦по данному ¦
¦ ¦и по организационным причинам ¦дефекту ¦
+---------+--------------------------------------------+--------------+
¦4. ¦Не выявлены дефекты заполнения счетов, ¦ ¦
¦ ¦реестров и медицинской документации ¦ ¦
+---------+--------------------------------------------+--------------+
¦4.1. <*> ¦Дефекты оформления счета - фактуры и реестра¦5% стоимости ¦
¦ ¦медицинских услуг ¦услуг ¦
¦ ¦(в т.ч. базы данных на магнитных носителях),¦необоснованно ¦
¦ ¦затрудняющие проведение экспертизы ¦принятых СМО ¦
¦ ¦(отсутствие признаков идентификации ¦к оплате ¦
¦ ¦пациентов как в паспортной, ¦ ¦
¦ ¦так и в медицинской части; несоответствие ¦ ¦
¦ ¦медицинской помощи выставленному диагнозу) ¦ ¦
+---------+--------------------------------------------+--------------+
¦5. ¦Отказ СМО от выполнения функции по защите ¦По решению ¦
¦ ¦прав застрахованных или ненадлежащее ¦экспертной ¦
¦ ¦ее исполнение (незавершенность) ¦комиссии ¦
¦ ¦ ¦МОФОМС ¦
¦ ¦ ¦до 500 руб. ¦
¦ ¦ ¦(5 БС) ¦
L---------+--------------------------------------------+---------------
Примечание. Сумму средств, перечисленную СМО в ЛПУ за медицинские услуги, указанные в пунктах, имеющих <*>, классифицировать как необоснованно выплаченную.
Страховщик ФОНД
Исполнительный директор
МОФОМС
Черепова А.А.
(дата) ________________ (дата) ________________
М.П. М.П.

ПЕРЕЧЕНЬ ДЕФЕКТОВ И РАЗМЕРЫ САНКЦИЙ, ПРЕДЪЯВЛЯЕМЫХ СМО К ЛПУ ЗА НАРУШЕНИЕ ДОГОВОРНЫХ ОБЯЗАТЕЛЬСТВ (ПРИЛОЖЕНИЕ К ДОГОВОРУ НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ (МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ) ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ)  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также