ПЕРЕЧЕНЬ ДЕФЕКТОВ И РАЗМЕРЫ САНКЦИЙ, ПРЕДЪЯВЛЯЕМЫХ СМО К ЛПУ ЗА НАРУШЕНИЕ ДОГОВОРНЫХ ОБЯЗАТЕЛЬСТВ (ПРИЛОЖЕНИЕ К ДОГОВОРУ НА ЛПП)


Приложение N 3
к Договору на ЛПП
ПЕРЕЧЕНЬ
ДЕФЕКТОВ И РАЗМЕРЫ САНКЦИЙ, ПРЕДЪЯВЛЯЕМЫХ СМО К ЛПУ
ЗА НАРУШЕНИЕ ДОГОВОРНЫХ ОБЯЗАТЕЛЬСТВ
--------T-------------------------------------------------T-------------------------------¬
¦ Код ¦ Вид дефекта ¦ Уменьшение счета ¦
¦дефекта¦ +--------------T----------------+
¦ ¦ ¦ исключение ¦ финансовые ¦
¦ ¦ ¦из суммы счета¦ санкции ¦
+-------+-------------------------------------------------+--------------+----------------+
¦1. ¦Ограничение доступности медицинской помощи ¦ ¦ ¦
+-------+-------------------------------------------------+--------------+----------------+
¦1.1. ¦Необоснованный отказ пациенту: ¦ ¦ ¦
+-------+-------------------------------------------------+--------------+----------------+
¦1.1.1. ¦В предоставлении медицинской помощи, ¦ ¦1-кратный размер¦
¦ ¦предусмотренной программой ОМС ¦ ¦базовой суммы ¦
¦ ¦ ¦ ¦(БС) 100 руб. ¦
+-------+-------------------------------------------------+--------------+----------------+
¦1.1.2. ¦В выборе лечащего врача ¦ ¦50 руб. (0,5 БС)¦
+-------+-------------------------------------------------+--------------+----------------+
¦1.2. ¦Взимание платы с застрахованного пациента ¦Возврат ¦100% ¦
¦ ¦за предоставленную медицинскую помощь, ¦денежных ¦необоснованно ¦
¦ ¦предусмотренную программой ОМС ¦средств ¦полученной суммы¦
¦ ¦ ¦пациенту ¦ ¦
¦ ¦ ¦из средств ЛПУ¦ ¦
+-------+-------------------------------------------------+--------------+----------------+
¦1.3. ¦Приобретение пациентом лекарственных препаратов ¦Возврат ¦100% суммы, ¦
¦ ¦и ИМН, необходимых для лечения в период ¦пациенту ¦затраченной ¦
¦ ¦пребывания в стационаре по рекомендации ¦денежных ¦на приобретение ¦
¦ ¦врача, включенных в перечень жизненно- ¦средств, ¦лекарственных ¦
¦ ¦важных лекарственных средств, предусмотренных ¦затраченных на¦препаратов ¦
¦ ¦стандартом лечения ¦приобретение ¦и / или ИМН ¦
¦ ¦ ¦лекарственных ¦ ¦
¦ ¦ ¦препаратов ¦ ¦
¦ ¦ ¦и ИМН, ¦ ¦
¦ ¦ ¦подтвержденных¦ ¦
¦ ¦ ¦сч.-фактуры ¦ ¦
¦ ¦ ¦аптеки ¦ ¦
+-------+-------------------------------------------------+--------------+----------------+
¦1.4. ¦Дефекты и недостатки в организации предоставления¦ ¦50 руб. (0,5 БС)¦
¦ ¦медицинской помощи застрахованным пациентам ¦ ¦ ¦
+-------+-------------------------------------------------+--------------+----------------+
¦2. ¦Дефект оказания медицинской помощи по вине ЛПУ ¦ ¦ ¦
+-------+-------------------------------------------------+--------------+----------------+
¦2.1. ¦Ненадлежащее и несвоевременное выполнение ¦ ¦100% стоимости ¦
¦ ¦необходимых пациенту диагностических ¦ ¦страхового ¦
¦ ¦и (или) лечебных мероприятий, оперативных ¦ ¦случая ¦
¦ ¦вмешательств, приведшее к ухудшению состояния ¦ ¦ ¦
¦ ¦здоровья пациента, в том числе к тяжким ¦ ¦ ¦
¦ ¦последствиям ¦ ¦ ¦
+-------+-------------------------------------------------+--------------+----------------+
¦2.2. ¦Невыполнение необходимых пациенту диагностических¦ ¦100% стоимости ¦
¦ ¦и (или) лечебных мероприятий, оперативных ¦ ¦страхового ¦
¦ ¦вмешательств, приведшее к ухудшению состояния ¦ ¦случая ¦
¦ ¦здоровья пациента, в том числе к тяжким ¦ ¦ ¦
¦ ¦последствиям ¦ ¦ ¦
+-------+-------------------------------------------------+--------------+----------------+
¦2.3. ¦Ненадлежащее, несвоевременное выполнение ¦ ¦100% стоимости ¦
¦ ¦или невыполнение необходимых пациенту ¦ ¦страхового ¦
¦ ¦диагностических и (или) лечебных мероприятий, ¦ ¦случая ¦
¦ ¦оперативных вмешательств, приведшее к удлинению ¦ ¦ ¦
¦ ¦сроков лечения в амбулаторно-поликлинических ¦ ¦ ¦
¦ ¦условиях или в стационаре ¦ ¦ ¦
+-------+-------------------------------------------------+--------------+----------------+
¦2.4. ¦Выполнение неоправданных, с клинической точки ¦ ¦100% стоимости ¦
¦ ¦зрения, исследований и вмешательств, приведшее ¦ ¦страхового ¦
¦ ¦к удлинению сроков лечения, осложнениям, ¦ ¦случая ¦
¦ ¦удорожанию стоимости лечения ¦ ¦ ¦
+-------+-------------------------------------------------+--------------+----------------+
¦2.5. ¦Преждевременное, с клинической точки зрения, ¦ ¦100% стоимости ¦
¦ ¦прекращение лечения при недостижении ¦ ¦страхового ¦
¦ ¦клинического эффекта и / или утяжелении течения ¦ ¦случая ¦
¦ ¦заболевания (кроме документально оформленных ¦ ¦ ¦
¦ ¦случаев прекращения лечения по инициативе ¦ ¦ ¦
¦ ¦пациента) ¦ ¦ ¦
+-------+-------------------------------------------------+--------------+----------------+
¦2.6. ¦Повторное обоснованное обращение пациента ¦ ¦100% стоимости ¦
¦ ¦за медицинской помощью по поводу того же ¦ ¦страхового ¦
¦ ¦заболевания в течение 10 дней со дня завершения ¦ ¦случая ¦
¦ ¦амбулаторного лечения и 30 дней со дня завершения¦ ¦предыдущего ¦
¦ ¦лечения в стационаре вследствие недостижения ¦ ¦лечения ¦
¦ ¦результата предыдущего случая лечения ¦ ¦ ¦
+-------+-------------------------------------------------+--------------+----------------+
¦2.7. ¦Госпитализация пациента без медицинских ¦ ¦50% стоимости ¦
¦ ¦показаний; необоснованная госпитализация ¦ ¦страхового ¦
¦ ¦пациента, медицинская помощь которому могла быть ¦ ¦случая ¦
¦ ¦оказана в полном объеме в амбулаторно- ¦ ¦ ¦
¦ ¦поликлинических условиях ¦ ¦ ¦
+-------+-------------------------------------------------+--------------+----------------+
¦2.8. ¦Причинение вреда здоровью застрахованного по вине¦ ¦100% стоимости ¦
¦ ¦медицинских работников (травмы, ожоги, ¦ ¦страхового ¦
¦ ¦внутрибольничная инфекция и другие состояния, ¦ ¦случая ¦
¦ ¦возникшие в период лечения застрахованного ¦ ¦предыдущего ¦
¦ ¦в медицинском учреждении) ¦ ¦лечения ¦
+-------+-------------------------------------------------+--------------+----------------+
¦3. ¦Первичная медицинская документация ¦ ¦ ¦
+-------+-------------------------------------------------+--------------+----------------+
¦3.1. ¦Отсутствие первичной медицинской документации ¦Суммы ¦ ¦
¦ ¦без уважительных причин ¦страхового ¦ ¦
¦ ¦ ¦случая ¦ ¦
¦ ¦ ¦(посещения) ¦ ¦
+-------+-------------------------------------------------+--------------+----------------+
¦3.2. ¦Дефекты оформления первичной медицинской ¦ ¦100% ¦
¦ ¦документации, приведшие к невозможности ¦ ¦стоимости ¦
¦ ¦оценить динамику состояния больного, объем ¦ ¦страхового ¦
¦ ¦и характер мед. помощи ¦ ¦случая ¦
+-------+-------------------------------------------------+--------------+----------------+
¦4. ¦Завышение суммы счета-фактуры и реестра ¦ ¦ ¦
¦ ¦медицинских услуг, выставленной для оплаты по ОМС¦ ¦ ¦
+-------+-------------------------------------------------+--------------+----------------+
¦4.1. ¦Включение в счета-фактуры и реестры ¦Суммы ¦100% сумм ¦
¦ ¦медицинских услуг фактически невыполненных услуг,¦страхового ¦превышения ¦
¦ ¦посещений, койко-дней ¦случая ¦ ¦
¦ ¦ ¦(посещения) ¦ ¦
+-------+-------------------------------------------------+--------------+----------------+
¦4.2. ¦Включение в счета-фактуры и реестры ¦Суммы ¦100% сумм ¦
¦ ¦медицинских услуг одного страхового случая, ¦страхового ¦превышения ¦
¦ ¦услуги два и более раз ¦случая ¦ ¦
¦ ¦ ¦(посещения) ¦ ¦
+-------+-------------------------------------------------+--------------+----------------+
¦4.3. ¦Включения в счета-фактуры и реестры ¦Суммы ¦ ¦
¦ ¦медицинских услуг видов медицинской помощи, ¦страхового ¦ ¦
¦ ¦не входящих в территориальную программу ОМС ¦случая ¦ ¦
¦ ¦ ¦(посещения) ¦ ¦
+-------+-------------------------------------------------+--------------+----------------+
¦4.4. ¦Включения в счета-фактуры и реестры ¦Суммы ¦ ¦
¦ ¦медицинских услуг видов медицинской помощи, ¦страхового ¦ ¦
¦ ¦не включенных в действующую лицензию ЛПУ ¦случая ¦ ¦
¦ ¦ ¦(посещения) ¦ ¦
+-------+-------------------------------------------------+--------------+----------------+
¦4.5. ¦Включения в счета-фактуры и реестры ¦Суммы ¦ ¦
¦ ¦медицинских услуг профилей медицинской помощи, ¦страхового ¦ ¦
¦ ¦не согласованных в установленном порядке ¦случая ¦ ¦
¦ ¦ ¦(посещения) ¦ ¦
+-------+-------------------------------------------------+--------------+----------------+
¦4.6. ¦Выставление счета-фактуры по завышенному ¦Исключение ¦100% сумм ¦
¦ ¦тарифу, не соответствующему профилю отделения, ¦из счета ¦превышения ¦
¦ ¦в котором лечился пациент ¦на сумму ¦ ¦
¦ ¦ ¦превышения ¦ ¦
¦ ¦ ¦тарифа ¦ ¦
+-------+-------------------------------------------------+--------------+----------------+
¦4.7. ¦Необоснованное удлинение сроков лечения ¦ ¦50% стоимости ¦
¦ ¦(увеличение количества услуг, посещений, ¦ ¦мед. помощи ¦
¦ ¦койко-дней), не связанное с проведением ¦ ¦в период ¦
¦ ¦диагностических, лечебных мероприятий, ¦ ¦необоснованного ¦
¦ ¦оперативных вмешательств, в том числе ¦ ¦удлинения ¦
¦ ¦и по организационным причинам ¦ ¦срока лечения ¦
+-------+-------------------------------------------------+--------------+----------------+
¦4.8. ¦Включение в счета-фактуры и реестры ¦Суммы ¦ ¦
¦ ¦медицинских услуг медицинской помощи, оказанной ¦страхового ¦ ¦
¦ ¦категориям граждан, не подлежащим страхованию ¦случая ¦ ¦
¦ ¦по ОМС на территории РФ ¦(посещения) ¦ ¦
+-------+-------------------------------------------------+--------------+----------------+
¦5. ¦Организационные нарушения, затрудняющие ¦ ¦ ¦
¦ ¦проведение МЭЭ и своевременную оплату медицинской¦ ¦ ¦
¦ ¦помощи ¦ ¦ ¦
+-------+-------------------------------------------------+--------------+----------------+
¦5.1. ¦Дефекты оформления счета-фактуры и реестра ¦К оплате ¦ ¦
¦ ¦медицинских услуг (в т.ч. базы данных ¦не принимается¦ ¦
¦ ¦на магнитных носителях), затрудняющие проведение ¦ ¦ ¦
¦ ¦экспертизы (отсутствие признаков идентификации ¦ ¦ ¦
¦ ¦пациентов как в паспортной, так и в медицинской ¦ ¦ ¦
¦ ¦части; несоответствие медицинской помощи ¦ ¦ ¦
¦ ¦выставленному диагнозу) ¦ ¦ ¦
L-------+-------------------------------------------------+--------------+-----------------
Страховщик Лечебно-профилактическое
учреждение
__________________________ __________________________
__________________________ __________________________
(дата) ___________________ (дата) ___________________
М.П. М.П.
__________________________ __________________________
(подпись) (подпись)

ПЕРЕЧЕНЬ ДОКУМЕНТОВ, ПРЕДСТАВЛЯЕМЫХ ОТВЕТСТВЕННЫМ ЛИЦОМ ЗАКАЗЧИКА В ГЛАВГОСАРХСТРОЙНАДЗОР МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ ПРИ ОФОРМЛЕНИИ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВЫПОЛНЕНИЕ СТРОИТЕЛЬНО-МОНТАЖНЫХ РАБОТ ПОДГОТОВИТЕЛЬНОГО ПЕРИОДА  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также