Перечень медицинских карт амбулаторного больного, запрошенных для проведения медико-экономического контроля лекарственной помощи гражданам, имеющим право на получение государственной социальной помощи в части обеспечения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения, отпускаемыми по рецептам врачей бесплатно

Приложение 1
к Методическим рекомендациям
"Организация и проведение
медико-экономического контроля
за назначением и обеспечением
лекарственными средствами
отдельных категорий граждан,
имеющих право на получение
государственной социальной помощи"

ТФОМС (СМО) ____________ Главный врач ФИО
Тел. ___________________ _________________________________
Дата и время проведения
контроля _______________ Дата передачи
Перечня _________________________
Врач-эксперт ___________ Передал _________________________
Ф.И.О. Должность, Ф.И.О.
ПЕРЕЧЕНЬ
медицинских карт амбулаторного больного,
запрошенных для проведения медико-экономического
контроля лекарственной помощи гражданам, имеющим
право на получение государственной социальной
помощи в части обеспечения лекарственными
средствами и изделиями медицинского назначения,
отпускаемыми по рецептам врачей
бесплатно в ____________________________________
(наименование ЛПУ)
"__" _____________ 2005 г.
----T-----T-------------T----------T-------------------------¬
¦ N ¦СНИЛС¦ Ф.И.О., ¦ Адрес ¦ Примечания ¦
¦п/п¦ ¦дата рождения¦ ¦ (причина, по которой ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ медицинская карта ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ амбулаторного больного ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ не представлена) ¦
+---+-----+-------------+----------+-------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----+-------------+----------+-------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----+-------------+----------+-------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----+-------------+----------+-------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----+-------------+----------+-------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+-----+-------------+----------+--------------------------
ИТОГО: ______________ медицинских карт

Перечень медицинских карт амбулаторного больного, запрошенных для проведения медико-экономического контроля лекарственной помощи гражданам, имеющим право на получение государственной социальной помощи в части обеспечения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения, отпускаемыми по рецептам врачей бесплатно  »

Типовые бланки, договоры »