ПЕРСОНАЛЬНЫЙ ЛИСТ УЧЕТА ДОЗ МЕДИЦИНСКОГО ОБЛУЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ РАДИОНУКЛИДНЫХ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ


Приложение 2
к Методическим указаниям.
МУ 2.6.1.1798-03
ПЕРСОНАЛЬНЫЙ ЛИСТ УЧЕТА ДОЗ МЕДИЦИНСКОГО ОБЛУЧЕНИЯ
------------------------------------------T----------------------¬
¦Учреждение, проводящее исследование ¦ ¦
+-----------------------------------------+----------------------+
¦Учреждение, направляющее на исследование ¦ ¦
+-----------------------------------------+----------------------+
¦Ф.И.О. врача-радиолога ¦ ¦
+-----------------------------------------+----------------------+
¦Дата обследования ¦ ¦
+-----------------------------------------+----------------------+
¦No. истории болезни ¦ ¦
+-----------------------------------------+----------------------+
¦Ф.И.О. пациента ¦ ¦
+-----------------------------------------+----------------------+
¦Дата рождения ¦ ¦
+-----------------------------------------+----------------------+
¦Возраст на момент исследования, лет ¦ ¦
+-----------------------------------------+----------------------+
¦Масса тела, кг ¦ ¦
+-----------------------------------------+----------------------+
¦Цель проводимого исследования ¦ ¦
+-----------------------------------------+----------------------+
¦Изотоп ¦ ¦
+-----------------------------------------+----------------------+
¦Препарат ¦ ¦
+-----------------------------------------+----------------------+
¦Метод исследования ¦ ¦
+-----------------------------------------+----------------------+
¦Название прибора ¦ ¦
+-----------------------------------------+----------------------+
¦Способ введения ¦ ¦
+-----------------------------------------+----------------------+
¦Введенная активность, МБк ¦ ¦
+-----------------------------------------+----------------------+
¦Эффективная доза, полученная при данном ¦ ¦
¦исследовании, мЗв ¦ ¦
+-----------------------------------------+----------------------+
¦Эффективная доза, полученная при ¦ ¦
¦предыдущих исследованиях в текущем ¦ ¦
¦году, мЗв ¦ ¦
+-----------------------------------------+----------------------+
¦Годовая эффективная доза, мЗв/год ¦ ¦
L-----------------------------------------+-----------------------

ПЕРСОНАЛЬНЫЙ СПИСОК ВОЕННОСЛУЖАЩИХ, ДОСТИГАЮЩИХ ПРЕДЕЛЬНОГО ВОЗРАСТА ПРЕБЫВАНИЯ НА ВОЕННОЙ СЛУЖБЕ, ДЛЯ ЗАКЛЮЧЕНИЯ НОВОГО КОНТРАКТА  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также