АКТ ТЕХНИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ АВТОМОБИЛЯ (ПРИЦЕПА)


Приложение No. 4
к Порядку, утвержденному
Приказом ГФС России
от 11 ноября 2004 г. No. 391

Форма
УТВЕРЖДАЮ
Начальник
территориального органа
______________________________
(подпись, инициалы, фамилия)
М.П.
АКТ
ТЕХНИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ АВТОМОБИЛЯ (ПРИЦЕПА)
"__" _________ 200_ г. г. __________
Комиссия в составе:
Председатель: __________________________________________________
(должность, инициалы, фамилия)
Члены комиссии: __________________________________________________
(должность, инициалы, фамилия)
__________________________________________________
(должность, инициалы, фамилия)
__________________________________________________
(должность, инициалы, фамилия)
Произвела осмотр автомобиля (прицепа):
1. Марка машины (прицепа) _______________________________________
2. Тип машины ____________________________________________________
3. Шасси No. _____________________________________________________
4. Двигатель No. _________________________________________________
5. Кузов No. _____________________________________________________
6. Идентификационный No. (VIN) ___________________________________
7. Цвет __________________________________________________________
8. Год выпуска ___________________________________________________
9. Пробег (наработка) с начала эксплуатации (км) _________________
10. Дата проведения капитального ремонта _________________________
11. Пробег (наработка) после капитального ремонта ________________
12. Время нахождения на хранении (лет) ___________________________
13. Наличие инструмента (%) ______________________________________
14. Остаточный ресурс аккумуляторных батарей (%) _________________
15. Остаточный ресурс автошин (%) ________________________________
16. Общий износ машины (прицепа) (%) _____________________________
Вывод комиссии: относится к _______________ категории, технически
исправна (неисправна), подлежит высвобождению и реализации.
Председатель: __________________________________________________
(должность, инициалы, фамилия)
Члены комиссии: __________________________________________________
(должность, инициалы, фамилия)
__________________________________________________
(должность, инициалы, фамилия)
__________________________________________________
(должность, инициалы, фамилия)

ПОДТВЕРЖДЕНИЕ О КОМПЛЕКТОВАНИИ И ОТПРАВКЕ ПОСЫЛОК С ГОСУДАРСТВЕННЫМИ НАГРАДАМИ И БЛАНКАМИ ДОКУМЕНТОВ К НИМ. ФОРМА no. 5  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также