АКТ ЦЕЛЕВОЙ ЭКСПЕРТНОЙ ПРОВЕРКИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ


Приложение 4-6
к Инструкции
по проведению медико-экономического
контроля объемов и экспертизы качества
медицинской помощи в системе
обязательного медицинского страхования
граждан в Московской области
Руководитель направившего учреждения
________________________________
УТВЕРЖДАЮ
Руководитель СМО
________________________________
(подпись, печать)
"___" _______________ 199__ г.
АКТ _______________
ЦЕЛЕВОЙ ЭКСПЕРТНОЙ ПРОВЕРКИ
КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
"__" __________ 1999 г. врачом-экспертом ______________
__________________________________________________________________
(наименование направившей организации, Ф.И.О. эксперта)
в связи __________________________________________________________
(повод для проверки - жалоба, претензия и т.д.)
произведена целевая экспертная проверка медицинской помощи
застрахованному __________________________________________________
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
адрес: ___________________________________________________________
место работы: ____________________________________________________
страховой полис: _________________________________________________
Место оказания медпомощи (экспертизы) ____________________________
(наименование ЛПУ)
__________________________________________________________________
(отделение) (No. истории болезни)
Дата оказания медпомощи: с "__" _____ 1999 г. по "__" ____ 1999 г.
Диагноз: _________________________________________________________
В результате проверки установлено: _______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
На основании изложенного _____________ считаю необходимым наложить
на медицинское учреждение финансовые санкции _____________________
(код)
на сумму _________________________________________________________
По итогам проверки проведен разбор данного случая с лечащим
врачом и руководством медицинского учреждения.
Подпись врача-эксперта Руководитель
проверяемого учреждения

ПОРУБОЧНЫЙ БИЛЕТ НА ОБЪЕКТАХ СТРОИТЕЛЬСТВА И РЕКОНСТРУКЦИИ. ФОРМА no. 1  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также