ПОРУЧЕНИЕ О НАПРАВЛЕНИИ НА ОБСЛЕДОВАНИЕ В КОЖНО-ВЕНЕРОЛОГИЧЕСКИЙ ДИСПАНСЕР


Приложение N 4
к Положению
о медицинском вытрезвителе
при отделе внутренних дел
исполкома городского,
районного Совета
народных депутатов
Медицинский вытрезвитель при ___________ Медицинский вытрезвитель при __________
________________________________________ _______________________________________
(наименование органа внутренних дел) (наименование органа внутренних дел)
КОРЕШОК ПОРУЧЕНИЯ N __________ ПОРУЧЕНИЕ N _________
о направлении на обследование в кожно- о направлении на обследование в кожно-
венерологический диспансер венерологический диспансер
Фамилия ________________________________ Куда __________________________________
Имя ____________________________________
Отчество _______________________________ Кому __________________________________
Домашний адрес _________________________
________________________________________ Просим обследовать гр-на(ку) __________
Предварительный диагноз ________________ Ф.И.О. _______________________________,
________________________________________ проживающего(ую) ______________________
Об обязательности немедленной явки на
обследование и ответственности за О явке указанного лица на обследование
уклонение от нее предупрежден(а). просим сообщить в наш адрес по телефону
Поручение на обследование получил(а). N _____________________________________
Подпись лица, направляемого Подпись ответственного лица ___________
на обследование ___________ "__" _____________ 19__ г.
Подпись ответственного лица ___________
"__" ___________ 19__ г.
Запись о подтверждении явки лица на
обследование:

АКТ ЭКСПЕРТИЗЫ БАЗЫ (БАНКА) ДАННЫХ В РЫБНОМ ХОЗЯЙСТВЕ  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также