АКТ ЭКСПЕРТИЗЫ СВОДНЫХ РЕЕСТРОВ, РЕЕСТРОВ РЕЦЕПТОВ, БАЗЫ ДАННЫХ И ПОДЛИННЫХ БЛАНКОВ ЛЬГОТНЫХ РЕЦЕПТОВ


Приложение No. 3
к Порядку проведения экспертизы
счетов и реестров аптечных предприятий
Московская акционерная "УТВЕРЖДАЮ"
страховая компания Директор ДСЛО ЗАО
ЗАО "МАКС" ______________ Н.Г. Камаева
"МАКС"
Аптечное предприятие "УТВЕРЖДАЮ"
МП Гомеопатическая аптека No. 5 Директор аптечного предприятия
"Ганнеман" ______________________________
"___"___________________199_г.
АКТ ЭКСПЕРТИЗЫ No. _________
СВОДНЫХ РЕЕСТРОВ, РЕЕСТРОВ РЕЦЕПТОВ,
БАЗЫ ДАННЫХ И ПОДЛИННЫХ БЛАНКОВ ЛЬГОТНЫХ РЕЦЕПТОВ
ЗА ПЕРИОД С _______ Г. ПО ________ Г.
____________ АДМИНИСТРАТИВНОГО ОКРУГА
Составлен комиссией:
председатель ЗАО "МАКС" _________________________________________
Ф.И.О., должность
представитель Аптеки _________________________________________
Ф.И.О., должность
__________ комиссия провела экспертизу данных, на основании которой сформирован счет за период с _________ г. по _______ г., на соответствие ее сводным реестрам и подлинным бланкам льготных рецептов.
1. База данных содержит электронные копии льготных рецептов на лекарственные средства, отпущенные с __________ г. по _________ г.
2. В результате экспертизы выявлены льготные рецепты, не подлежащие оплате в связи с нарушением порядка отпуска лекарственных средств (Временное положение о порядке бесплатного и льготного отпуска лекарственных средств и изделий медицинского назначения в Москве, утвержденное распоряжением Мэра от 2 июля 1996 года No. 43/1-РМ):
2.1. РЕЦЕПТЫ ИНОГОРОДНИХ ЛЕЧЕБНО - ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ:
2.1.1. Рецепты, по которым лекарственные средства, включенные в Перечень, отпущены населению, не относящемуся к категориям 01, 02, 04:
------------------T---------T--------T---------------¬
¦Рецепт серия No. ¦Дата отп.¦На сумму¦ Категория ¦
+-----------------+---------+--------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+---------+--------+---------------+
¦Всего ¦ ¦ ¦ ¦
L-----------------+---------+--------+----------------
2.1.2. Рецепты, по которым отпущены лекарственные средства, не включенные в Перечень лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врачей бесплатно или со скидкой в Москве (далее Перечень):
------------------T---------T--------T---------------¬
¦Рецепт серия No. ¦Дата отп.¦На сумму¦ Медикамент ¦
+-----------------+---------+--------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+---------+--------+---------------+
¦Всего ¦ ¦ ¦ ¦
L-----------------+---------+--------+----------------
2.1.3. Рецепты (на лекарственные средства, включенные в Перечень) с просроченным сроком действия:
------------------T---------T--------T---------------¬
¦Рецепт серия No. ¦Дата отп.¦На сумму¦ Дата выписки ¦
+-----------------+---------+--------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+---------+--------+---------------+
¦Всего ¦ ¦ ¦ ¦
L-----------------+---------+--------+----------------
2.1.4. Рецепты (на лекарственные средства, включенные в Перечень), имеющие дубли в базе данных:
-----------------T---------T--------T--------------------------------¬
¦Рецепт серия No.¦Дата отп.¦На сумму¦ Основание отказа в компенсации ¦
+----------------+---------+--------+--------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+---------+--------+--------------------------------+
¦Всего ¦ ¦ ¦ ¦
L----------------+---------+--------+---------------------------------
2.2. РЕЦЕПТЫ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ МОСКВЫ,
НЕ ВКЛЮЧЕННЫХ В ПЕРЕЧЕНЬ ЛПУ:
2.2.1. Рецепты на лекарственные средства, включенные в Перечень, отпущенные населению, не относящемуся к категории 01, 02, 04:
------------------T---------T--------T---------------¬
¦Рецепт серия No. ¦Дата отп.¦На сумму¦ Категория ¦
+-----------------+---------+--------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+---------+--------+---------------+
¦Всего ¦ ¦ ¦ ¦
L-----------------+---------+--------+----------------
2.2.2. Рецепты на лекарственные средства, не включенные в Перечень и не имеющие записи, подтверждающей решение комиссии о назначении лекарственного средства (подпись руководителя ЛПУ, дата и круглая печать на оборотной стороне рецепта):
------------------T---------T--------T---------------¬
¦Рецепт серия No. ¦Дата отп.¦На сумму¦ Медикамент ¦
+-----------------+---------+--------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+---------+--------+---------------+
¦Всего ¦ ¦ ¦ ¦
L-----------------+---------+--------+----------------
2.2.3. Рецепты (на лекарственные средства, включенные в Перечень) с просроченным сроком действия:
------------------T---------T--------T---------------¬
¦Рецепт серия No. ¦Дата отп.¦На сумму¦ Дата выписки ¦
+-----------------+---------+--------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+---------+--------+---------------+
¦Всего ¦ ¦ ¦ ¦
L-----------------+---------+--------+----------------
2.2.4. Рецепты (на лекарственные средства, включенные в Перечень), имеющие дубли в базе данных:
-----------------T---------T--------T--------------------------------¬
¦Рецепт серия No.¦Дата отп.¦На сумму¦ Основание отказа в компенсации ¦
+----------------+---------+--------+--------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+---------+--------+--------------------------------+
¦Всего ¦ ¦ ¦ ¦
L----------------+---------+--------+---------------------------------
2.2.5. Рецепты на лекарственные средства, включенные в Перечень, содержащие реквизиты, несвойственные или несоответствующие утвержденной форме рецепта:
-----------------T---------T--------T--------------------------------¬
¦Рецепт серия No.¦Дата отп.¦На сумму¦ Основание отказа в компенсации ¦
+----------------+---------+--------+--------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+---------+--------+--------------------------------+
¦Всего ¦ ¦ ¦ ¦
L----------------+---------+--------+---------------------------------
2.3. РЕЦЕПТЫ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ МОСКВЫ,
ВКЛЮЧЕННЫХ В ПЕРЕЧЕНЬ ЛПУ:
2.3.1. Рецепты на лекарственные средства, не включенные в Перечень и не имеющие записи, подтверждающей решение комиссии о назначении лекарственного средства (подпись руководителя ЛПУ), дата и круглая печать на оборотной стороне рецепта):
------------------T---------T--------T---------------¬
¦Рецепт серия No. ¦Дата отп.¦На сумму¦ Медикамент ¦
+-----------------+---------+--------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+---------+--------+---------------+
¦Всего ¦ ¦ ¦ ¦
L-----------------+---------+--------+----------------
2.3.2. Рецепты (на лекарственные средства, включенные в Перечень) с просроченным сроком действия:
------------------T---------T--------T---------------¬
¦Рецепт серия No. ¦Дата отп.¦На сумму¦ Дата выписки ¦
+-----------------+---------+--------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+---------+--------+---------------+
¦Всего ¦ ¦ ¦ ¦
L-----------------+---------+--------+----------------
2.3.3. Рецепты (на лекарственные средства, включенные в Перечень), имеющие дубли в базе данных:
------------------T---------T--------T--------------------------------¬
¦Рецепт серия No. ¦Дата отп.¦На сумму¦ Основание отказа в компенсации ¦
+-----------------+---------+--------+--------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+---------+--------+--------------------------------+
¦Всего ¦ ¦ ¦ ¦
L-----------------+---------+--------+---------------------------------
2.3.4. Рецепты на лекарственные средства, включенные в Перечень, содержащие реквизиты, несвойственные или несоответствующие утвержденной форме рецепта:
-----------------T---------T--------T--------------------------------¬
¦Рецепт серия No.¦Дата отп.¦На сумму¦ Основание отказа в компенсации ¦
+----------------+---------+--------+--------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+---------+--------+--------------------------------+
¦Всего ¦ ¦ ¦ ¦
L----------------+---------+--------+---------------------------------
2.4. ЭЛЕКТРОННЫЕ КОПИИ РЕЦЕПТОВ, НЕ ПОДДАЮЩИЕСЯ ИДЕНТИФИКАЦИИ:
-----------------T---------T--------T--------------------------------¬
¦Рецепт серия No.¦Дата отп.¦На сумму¦ Основание отказа в компенсации ¦
+----------------+---------+--------+--------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+---------+--------+--------------------------------+
¦Всего ¦ ¦ ¦ ¦
L----------------+---------+--------+---------------------------------
Заключение:
Предъявлен счет No. _____ на сумму _________________________ руб.
(____________________________________________________________________)
Не подлежат компенсации расходы по отпуску лекарственных средств
по _________ льготным рецептам на сумму ______________________________
_________________________________________________________________ руб.
(_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________)
Итого к оплате: _________________________________________________
______________________________________________________________________
(____________________________________________________________________)
Составлен в 3-х экземплярах: 1-й экземпляр - аптечное
предприятие;
2-й экземпляр - ЗАО "МАКС";
3-й экземпляр - Комитет фармации Москвы.
Подписи:
ОТ АПТЕЧНОГО ПРЕДПРИЯТИЯ ОТ ЗАО "МАКС"
____________________ ____________________
(___________________) (___________________)

ПОРУЧИТЕЛЬСТВО ПО ССУДЕ, ВЫДАННОЙ ЗАЕМЩИКУ  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также