АКТ ЭКСПЕРТИЗЫ СЧЕТА ЗА ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ОТПУЩЕННЫЕ ПРИ ОКАЗАНИИ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ БЕСПЛАТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ОТДЕЛЬНЫМ КАТЕГОРИЯМ ГРАЖДАН, ИМЕЮЩИХ ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ


Приложение 5
к Приказу ФОМС
от 28.12.2005 N 129

АКТ
экспертизы счета за лекарственные средства, отпущенные
при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи
отдельным категориям граждан, имеющих право
на получение государственной социальной
помощи
"__" _________ 200_ г.
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования
__________________________ (далее - ТФОМС) провел экспертизу счета
(наименование)
N _______ от "__" ___________ 200_ г. и персонифицированного учета
рецептов лекарственных средств, отпущенных при оказании
дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям
граждан, имеющим право на получение государственной социальной
помощи (прилагается), полученных от Фармацевтической организации
_____________________________ за период с __________ по __________
(наименование)
По результатам проведенной экспертизы установлено:
Предъявлено к оплате ________ рецептов на сумму ______ рублей;
Принято к оплате ___________ рецептов на сумму _______ рублей.
Неоплаченная сумма превышения по рецептам, выставленным по
ценам, превышающим цены, зарегистрированные в установленном
порядке с учетом предельной торговой надбавки к ценам на
лекарственные средства, которыми обеспечиваются отдельные
категории граждан, установленной для соответствующего региона
и НДС
Количество рецептов ____________ на сумму ____________ рублей;
Отклонено от оплаты _________ рецептов на сумму ______ рублей.
В том числе:
- лицам, не включенным в региональный сегмент федерального
регистра лиц, имеющих право на получение государственной
социальной помощи, - ____________ рецептов на сумму ______ рублей;
- не входящих в Перечень ЛС - ____________ рецептов на сумму
__________ рублей;
- по рецептам, оформленным с нарушением установленного
порядка, - ____________ рецептов на сумму ______ рублей;
- по рецептам с истекшим сроком действия - _______ рецептов на
сумму ______ рублей;
- по рецепту неустановленного образца - __________ рецептов на
сумму ______ рублей;
- по рецептам врачей (фельдшеров), не имеющих право на выписку
льготных рецептов, - ________ рецептов на сумму ________ рублей;
- по рецептам врачей (фельдшеров) лечебно-профилактических
учреждений, не имеющих право на выписку льготных рецептов, - _____
рецептов на сумму _____ рублей.
Уполномоченное лицо Уполномоченное лицо
Территориального фонда ОМС Фармацевтической организации
_________________ /______/ __________________ /_______/
"__" ____________ 200_ г. "__" _______________ 200_ г.
МП МП

ПОСТАНОВЛЕНИЕ О ПРЕКРАЩЕНИИ ПРОИЗВОДСТВА ПО ДЕЛУ ОБ АДМИНИСТРАТИВНОМ ПРАВОНАРУШЕНИИ  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также