АКТ-НАРЯД НА ПРИЕМКУ В ЭКСПЛУАТАЦИЮ И ПУСК СНИЖЕННОГО ГАЗА В ГАЗОБАЛЛОННУЮ УСТАНОВКУ И ВНУТРИДОМОВОЕ ГАЗОВОЕ ОБОРУДОВАНИЕ В ГОРОДЕ. ФОРМА no. 24-Э


Приложение
к Правилам технической эксплуатации
и требованиям безопасности труда
в газовом хозяйстве Российской Федерации
Форма 24-э
__________________________________________________________________
(наименование предприятия газового хозяйства)
Срок хранения:
постоянно
"__" ______________ 199_ г.
АКТ-НАРЯД No. _______
на приемку в эксплуатацию и пуск сжиженного газа в газобаллонную
установку и внутридомовое газовое оборудование в городе
(населенном пункте)_______________________________________________
района ____________________________ по ул. _______________________
дом No. ______________________ кв. No. __________________
Мы, нижеподписавшиеся представители __________________________
________________ треста газового хозяйства _______________________
(должность, Ф.И.О.)
______________________ монтажной организации _____________________
(наименование) (должность)
Заказчика ________________________________________________________
__________________________________________________________________
составили настоящий акт о том, что сего числа произведены
испытания и сдача-приемка в эксплуатацию газобаллонной установки
сжиженного газа и внутридомового газового оборудования квартиры
(дома), выполненных в соответствии с эскизом (проектом
No. __________________), согласованным "__" ______________ 199_ г.
К сдаче предъявлено:
----T---------------------------T---------T---------T------------¬
¦No.¦ Наименование приборов ¦ Единица ¦Общее ко-¦N установок ¦
¦п/п¦ и установок ¦измерения¦личество ¦ баллонов ¦
+---+---------------------------+---------+---------+------------+
¦1 ¦Шкаф ¦ шт. ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------+---------+---------+------------+
¦2 ¦Редуктор с обвязками ¦ - " - ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------+---------+---------+------------+
¦3 ¦Баллоны вместимостью ____ л¦ - " - ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------+---------+---------+------------+
¦ ¦ ____ л ¦ - " - ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------+---------+---------+------------+
¦4 ¦Газовые плиты 4-конфорочные¦ - " - ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------+---------+---------+------------+
¦5 ¦ - " - 2-конфорочные¦ - " - ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------+---------+---------+------------+
¦6 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------+---------+---------+------------+
¦7 ¦Газопроводы D- ____ мм ¦ пог. м ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------+---------+---------+------------+
¦8 ¦ - " - D- ____ мм ¦ - " - ¦ ¦ ¦
L---+---------------------------+---------+---------+-------------
Испытание газопроводов на герметичность произведено воздухом
давлением 500 даПа (500 мм вод. ст.).
Падение давления составило _____ за 5 мин. при норме 20 даПа
(20 мм вод. ст.).
Монтаж газового оборудования произведен в соответствии с
техническими условиями.
На основании вышеизложенного предъявленное к сдаче газовое
оборудование принято и может быть допущено к эксплуатации.
Представитель ________________ треста газового хозяйства _________
(подпись)
Представитель монтажной организации ______________________________
(подпись)
Представитель заказчика __________________________________________
(подпись)
Пуск газа произвести ответственному руководителю работ
т. _______________________ с бригадой в составе __________________
(должность, Ф.И.О.)
__________________________________________________________________
"__" ____________ 199_ г.
До пуска газа в приборы произвести испытание газопровода на
герметичность воздухом давлением 500 даПа (500 мм вод. ст.).
Падение давления в течение 5 мин. не должно превышать 20 даПа (20
мм вод. ст.).
Сброс газовоздушной смеси из газопровода произвести через
шланг в атмосферу. Проверку плотности соединений и определение
конца продувки газопровода производить только мыльной эмульсией.
Работы производить в соответствии с инструкцией No. __________
Наряд выдал "__" ____________ 199_ г. ____________________________
__________________________________________________________________
(Ф.И.О., подпись)
Наряд получил "__" ____________ 199_ г.
________________________________________
(подпись)
Инструктаж по проведению работ и мерам безопасности получили:
1. _______________________________________________________________
(Ф.И.О., подпись)
2. _______________________________________________________________
(Ф.И.О., подпись)
Пуск газа в газовое оборудование кв. ___ дома No. ____ произведен.
Работа редукторов и горелок отрегулирована.
Абоненты с правилами пользования газовыми приборами и
газобаллонными установками ознакомлены. Инструкции по пользованию
газовым оборудованием вручены:
--------T---------T------------T---------------T-----------------¬
¦N домов¦N квартир¦ Количество ¦ Фамилия ¦Расписка абонента¦
¦ ¦ ¦ врученных ¦ответственного ¦ ¦
¦ ¦ ¦ инструкций ¦ съемщика ¦ ¦
+-------+---------+------------+---------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+---------+------------+---------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------+---------+------------+---------------+------------------
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Ответственный производитель работ ________________________________
(подпись)
"__" ______________ 199_ г.

ПОСТАНОВЛЕНИЕ О РАССМОТРЕНИИ ЗАЯВЛЕНИЯ ОБ ОТВОДЕ  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также