КНИГА ПРОТОКОЛОВ ЗАСЕДАНИЙ ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ


Приложение 5
к Инструкции о порядке проведения
военно-врачебной экспертизы
в таможенных органах
Российской Федерации
КНИГА
ПРОТОКОЛОВ ЗАСЕДАНИЙ ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ
_______________________________________________
(наименование комиссии)
----T---------------T-------T-------------T--------------T-----------¬
¦No.¦Фамилия, имя, ¦Жалобы ¦Данные объек-¦Заключение ВВК¦Заключение ¦
¦п/п¦отчество, год ¦и крат-¦тивного об- ¦о категории ¦штатной ВВК¦
¦ ¦рождения, зва- ¦кий ¦следования, ¦годности к во-¦ ¦
¦ ¦ние, должность,¦анамнез¦результаты ¦енной службе ¦ ¦
¦ ¦наименование ¦ ¦специальных ¦(службе в та- ¦ ¦
¦ ¦таможенного ор-¦ ¦исследований,¦моженных орга-¦ ¦
¦ ¦гана, дата пос-¦ ¦диагноз (по- ¦нах), службе ¦ ¦
¦ ¦тупления на ¦ ¦русски) и ¦по специаль- ¦ ¦
¦ ¦службу в тамо- ¦ ¦заключение ¦ности и др. ¦ ¦
¦ ¦женные органы ¦ ¦ВВК о причин-¦ ¦ ¦
¦ ¦по контракту, ¦ ¦ной связи ¦ ¦ ¦
¦ ¦кем направлен ¦ ¦увечья (ране-¦ ¦ ¦
¦ ¦на освидетель- ¦ ¦ния, травмы, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ствование ¦ ¦контузии), ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦заболевания ¦ ¦ ¦
+---+---------------+-------+-------------+--------------+-----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+---+---------------+-------+-------------+--------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ Протокол No. ___ от "__"__________ 200_ г. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
Председатель комиссии _________________________________
(специальное звание, подпись,
инициалы, фамилия)
Члены комиссии _________________________________
(специальное звание, подпись,
инициалы, фамилия)
_________________________________
Секретарь _________________________________
(подпись, инициалы, фамилия)

КНИГА ПРОТОКОЛОВ ЗАСЕДАНИЙ ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также