ПРИМЕРНАЯ ФОРМА АКТА САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ПОТЕНЦИАЛЬНО ОПАСНЫХ ДЛЯ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ ВИДОВ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, РАБОТ, УСЛУГ


Приложение 3
к Порядку
организации и проведения
санитарно-эпидемиологической
экспертизы потенциально опасных
для здоровья населения видов
деятельности, работ, услуг
Утверждаю
_____________________
_____________________
_____________________
"__" _______ 199_ год
ПРИМЕРНАЯ ФОРМА АКТА
САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ
от "__" _________ 199_ года
Нами, врачами-экспертами:
______________ аккредитационное свидетельство No. ___ от __.__.__;
(Фамилия И.О.)
______________ аккредитационное свидетельство No. ___ от __.__.__;
(Фамилия И.О.)
______________ аккредитационное свидетельство No. ___ от __.__.___
(Фамилия И.О.)
в присутствии: ___________________________________________________
по поручению Центра Госсанэпиднадзора в г. Москве от
"__" ____________ 199_ г. проведена санитарно-эпидемиологическая
экспертиза потенциально опасного для здоровья населения вида
деятельности, работ, услуг: ______________________________________
(вид деятельности, работ, услуг)
__________________________________________________________________
на объекте _______________________________________________________
(наименование юридического лица или индивидуального
__________________________________________________________________
предпринимателя)
по адресу: _______________________________________________________
(юридический и фактический адреса, телефон)
__________________________________________________________________
Установлено:
__________________________________________________________________
(наименование юридического лица или индивидуального
__________________________________________________________________
предпринимателя)
осуществляет следующие потенциально опасные для здоровья населения
виды деятельности, работ, услуг: _________________________________
(вид деятельности, работ, услуг)
__________________________________________________________________
(наименование объекта)
Свидетельство о регистрации в МРП ____________________________
Лицензия (No. и вид деятельности) ____________________________
Объем выполняемой деятельности _______________________________
Наличие разрешения префектуры ________________________________
Ассортимент производимой, реализуемой продукции, согласование
его с ЦГСЭН ______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Персонал объекта:
- численность работающих (из числа подлежащих обязательным при
приеме на работу и периодическим медосмотрам и гигиенической
аттестации) с указанием должностей _______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Участок объекта:
- площадь земельного участка _________________________________
- наличие и размеры санитарно-защитной зоны __________________
- расположение по отношению к жилой застройке ________________
__________________________________________________________________
благоустройство (содержание территории, асфальтирование, наличие
подъездных путей, пешеходных дорожек, зоны подъезда и разгрузки
автомобилей, площадки для мусоросборников, наличие ливневой
канализации с устройством очистки от нефтепродуктов и т.п.)
Здание предприятия:
- здание _____________________________________________________
(отдельно стоящее, встроенное, встроенно-
__________________________________________________________________
пристроенное, в составе рыночного комплекса, этажность и т.п.)
Санитарно-техническое состояние здания:
- наличие естественного освещения ____________________________
- тип искусственного освещения ____________________ (тип ламп,
арматуры, количество световых точек и т.д. _______________________
- уровень искусственного освещения по результатам замеров ____
__________________________________________________________________
- система отопления __________________________________________
- холодное водоснабжение (где) _______________________________
- горячее водоснабжение (где) ________________________________
- вентиляция (естественная, принудительная; где, ее
исправность) _____________________________________________________
- наличие воздушных тепловых завес ___________________________
- канализация, отвод производственных сточных вод ____________
__________________________________________________________________
Характеристика помещений
Административные (площадь, набор, оборудование, оснащение,
отделка, санитарно-гигиеническое содержание, соблюдение
дезинфекционного режима): ________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Производственные (площадь, набор, оборудование, оснащение,
отделка, санитарно-гигиеническое содержание, соблюдение
дезинфекционного режима): ________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Складские (площадь, набор, оборудование, оснащение, отделка,
санитарно-гигиеническое содержание, соблюдение дезинфекционного
режима): _________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Санитарно-бытовые (площадь, набор, оборудование, оснащение,
отделка, санитарно-гигиеническое содержание, соблюдение
дезинфекционного режима): ________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Обеспеченность дезсредствами и ее соответствие фактической
потребности ______________________________________________________
Наличие журнала учета дезинфекционных работ, запаса
дезсредств, наименование, условия их хранения и использование:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Наличие личных медицинских книжек единого образца с
результатами гигиенической аттестации: ___________________________
__________________________________________________________________
Сведения о результатах периодических медицинских осмотров ____
__________________________________________________________________
Спецодежда и средства индивидуальной защиты (перечень,
соответствие виду работ, исправность, условия хранения) __________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Обеспеченность средствами личной гигиены (перечень): _________
__________________________________________________________________
Аптечка первой помощи для работающих (наличие, оснащение) ____
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Обработка, обезвреживание, дегазация, утилизация спецодежды,
индивидуальных средств защиты, тары, транспорта (наличие спец.
помещений, договоров, перечень дезинфекционных средств, режим
работы) __________________________________________________________
__________________________________________________________________
Наличие нормативной и методической и др. документации:
Наличие сертификатов соответствия, гигиенических заключений,
удостоверений качества на продукцию и т.д. _______________________
__________________________________________________________________
Наличие санитарных норм, правил и гигиенических нормативов: __
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Наличие договоров (на проведение дезинсекции и дератизации, на
вывоз твердых бытовых отходов и др. (дата, No., организация): ____
__________________________________________________________________
Наличие санитарных паспортов (санитарного паспорта объекта,
подлежащего дезинсекции и дератизации, санитарных паспортов на
автотранспорт и др.) _____________________________________________
Состояние производственного контроля за соблюдением санитарных
правил и оценка его эффективности: _______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Другие результаты санитарно- эпидемиологической экспертизы
потенциально опасного для здоровья населения вида деятельности,
работ, услуг: ____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
К акту прилагаются документы (протоколы лабораторных и
инструментальных исследований и т.д.): ___________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение
На основании проведенной санитарно-эпидемиологической
экспертизы потенциально опасного для здоровья населения вида
деятельности, работ, услуг: ______________________________________
(наименование юридического
__________________________________________________________________
лица или индивидуального предпринимателя)
экспертный коллектив считает и рекомендует Центру
Госсанэпиднадзора:
а) выдать заключение Центра Госсанэпиднадзора о соответствии
санитарным правилам, нормам и гигиеническим нормативам
потенциально опасных для здоровья населения видов деятельности,
работ, услуг на срок ______;
б) отказать в выдаче заключения с требованием выполнения
прилагаемого плана санитарно-гигиенических и противоэпидемических
мероприятий;
в) выдать заключение Центра Госсанэпиднадзора о соответствии
санитарным правилам, нормам и гигиеническим нормативам
потенциально опасных для здоровья населения видов деятельности,
работ, услуг с ограниченным сроком действия (_____) до выполнения
плана санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий.
Подписи экспертов: ___________ ________________
___________ ________________
___________ ________________
1 экземпляр акта получил руководитель ________________________
(Ф.И.О., подпись)

ПРИМЕРНАЯ ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ ОТ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА О ПЕРЕВОДЕ В ЖИЛИЩНЫЙ ФОНД ПОМЕЩЕНИЯ  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также