АНКЕТА ЛИЦА, НАПРАВЛЯЕМОГО НА ПРИНУДИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ЛЕЧЕБНО-ТРУДОВОЙ ПРОФИЛАКТОРИЙ


Приложение N 10
к Инструкции о порядке
выявления и учета лиц,
допускающих немедицинское
потребление наркотических
или других средств,
влекущих одурманивание,
оформления и направления на
принудительное лечение
больных наркоманией
__________________________________________________________________
(наименование горрайоргана внутренних дел)
АНКЕТА
лица, направляемого в лечебно-трудовой профилакторий
-----------------------------------T-----------------------------¬
¦ Вопросы ¦ Ответы ¦
L----------------------------------+------------------------------
______________________________
1. Фамилия, имя, отчество ______________________________
2. Число, месяц, год и место ______________________________
рождения (село, деревня, город, ______________________________
район, республика, область, край) ______________________________
3. Национальность ______________________________
4. Постоянное место жительства ______________________________
до направления в профилакторий ______________________________
(полный почтовый адрес) ______________________________
5. Член КПСС, ВЛКСМ (да, нет), N ______________________________
билета, кандидатская карточка ______________________________
6. Образование ______________________________
7. Профессия, специальность ______________________________
8. Место работы и должность перед ______________________________
направлением в профилакторий. ______________________________
Если не работал и не учился, когда ______________________________
и откуда уволен, отчислен ______________________________
9. Состоял ли на профилактическом ______________________________
учете в органах внутренних дел, с ______________________________
какого времени, основания ______________________________
постановки ______________________________
10. Привлекался ли к уголовной ______________________________
ответственности (кем, когда, за ______________________________
что был осужден) ______________________________
11. Приметы (подчеркнуть) Рост: высокий (выше 171 см)
средний (165-170 см)
низкий (ниже 165 см)
Цвет волос:
белокурые, светло-русые,
русые, темно-русые,
черные, рыжие, с проседью
Цвет глаз:
голубые, серые, светло-
карие, карие, черные
12. Особые приметы: увечья, повреждения, рубцы, шрамы, татуировки,
плешивость, картавость, заикание и т.п.
______________________________
______________________________
______________________________
______________________________
______________________________
Направлен в профилакторий "____"___________ 19 ___ г.
13. Основания для направления ______________________________
(указать наименование суда и ______________________________
дату вынесения постановления) ______________________________
______________________________
______________________________
14. Сведения о близких родственниках:
------------T-----------------T-----------------T----------------¬
¦ Степень ¦ Фамилия, имя, ¦ Адрес места ¦ Место работы ¦
¦ родства ¦ отчество ¦ жительства ¦ и должность ¦
+-----------+-----------------+-----------------+----------------+
+-----------+-----------------+-----------------+----------------+
+-----------+-----------------+-----------------+----------------+
+-----------+-----------------+-----------------+----------------+
+-----------+-----------------+-----------------+----------------+
+-----------+-----------------+-----------------+----------------+
L-----------+-----------------+-----------------+-----------------
Место для
фотокарточки _______________________
(личная подпись)
Подпись сотрудника, заполнившего анкету __________________________
"___" ________________ 19 ___ г.

ПРИМЕРНЫЙ ДОГОВОР ПОЛЬЗОВАНИЯ ВНУТРЕННИМИ МОРСКИМИ ВОДАМИ И ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМ МОРЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также