АНКЕТА ЛИЦА, ХОДАТАЙСТВУЮЩЕГО О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИЕЙ ПОЛИТИЧЕСКОГО УБЕЖИЩА (ПРИЛОЖЕНИЕ К ХОДАТАЙСТВУ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИЕЙ ПОЛИТИЧЕСКОГО УБЕЖИЩА)


Приложение No. 1
к ходатайству о предоставлении
Российской Федерацией
политического убежища

АНКЕТА
ЛИЦА, ХОДАТАЙСТВУЮЩЕГО О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ РОССИЙСКОЙ
ФЕДЕРАЦИЕЙ ПОЛИТИЧЕСКОГО УБЕЖИЩА
--------¬
¦ Фото ¦ No. личного дела
¦ ¦ ________________
¦ 3 x 4 ¦
¦ ¦
L--------
М.П.
I. СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ
1. Фамилия ___________________ Имя (имена) _______________________
Отчество _________________________________________________________
2. Другие фамилии, имена, псевдонимы (используемые наряду с
фамилией, именем, данными при рождении, отличающиеся от указанных
в п. 1) и период их использования ________________________________
3. Пол ______ 4. Дата рождения (день, месяц, год) ________________
5. Место рождения (государство, полный адрес) ____________________
__________________________________________________________________
6. Национальность и этническая группа (указывается с согласия
заявителя)
__________________________________________________________________
7. Вероисповедание (указывается с согласия заявителя) ____________
8. Гражданство (по рождению) _____________________________________
9. Государство настоящего гражданства ____________________________
10. Государство и адрес прежнего постоянного проживания __________
__________________________________________________________________
11. В каком государстве существует реальная угроза преследования и
по каким причинам ________________________________________________
__________________________________________________________________
Обратный перевод с русского
языка сделан _______________________
(подпись переводчика)
С моих слов записано верно _______________________
(подпись заявителя)
12. Образование __________________________________________________
12.1. Наименование учебного заведения (где находится) ____________
__________________________________________________________________
12.2. Годы учебы, сколько классов или курсов окончено ____________
__________________________________________________________________
12.3. Документ об образовании (наименование, номер), когда и кем
выдан ____________________________________________________________
__________________________________________________________________
12.4. Специальность по образованию, профессия ____________________
13. Родной язык __________________________________________________
14. Владение иностранными языками, в какой степени (свободно,
читает и переводит со словарем, может объясниться) _______________
15. Трудовая деятельность за последние 10 лет (включая военную или
иную службу, учебу), начиная с последнего места работы (службы,
учебы):
----------------------------------------------T-----------T------¬
¦ Место работы (службы) и ее полный адрес ¦ Должность ¦ Годы ¦
¦ ¦ ¦работы¦
+---------------------------------------------+-----------+------+
¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------+-----------+------+
¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------+-----------+------+
¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------+-----------+------+
¦ ¦ ¦ ¦
L---------------------------------------------+-----------+-------
16. Последнее место работы (вид работы с указанием должности,
места, полного адреса и периода работы) __________________________
__________________________________________________________________
16.1. Работает ли в настоящее время ______________________________
(если да, то указать, где,
кем, с какого времени)
__________________________________________________________________
16.2. Если не работает, указать источник средств существования ___
__________________________________________________________________
17. Является ли военная или иная государственная служба в
государстве гражданской принадлежности (прежнего обычного
местожительства) обязательной ____________________________________
(если да, то указать призывной
возраст, продолжительность службы)
17.1. Состоял ли заявитель на военной службе _____________________
(если да, то где,
добровольно или
по призыву)
17.2. Завершил ли установленный срок службы ______________________
(да, нет)
Обратный перевод с русского
языка сделан _______________________
(подпись переводчика)
С моих слов записано верно _______________________
(подпись заявителя)
17.3. Период службы (день, месяц, год): с __________ по __________
17.4. Род войск ________________, последнее звание _______________
17.5. Если не служил или не завершил службу, то указать причину __
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
17.6. Если дезертировал, то указать дату и причину _______________
__________________________________________________________________
18. Разыскивают ли заявителя в настоящее время (ранее) полиция или
другие правоохранительные органы в каких-либо государствах _______
__________________________________________________________________
(если да, то указать, где, кто, когда и за что)
__________________________________________________________________
19. Был ли заявитель когда-либо вовлечен в инциденты с применением
насилия __________________________________________________________
(если да, то описать характер инцидентов
и участие в них заявителя)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
20. Подвергался ли заявитель когда-либо уголовному преследованию
__________________________________________________________________
(если да, то указать, когда и на территории
какого государства)
20.1. Состоялось ли решение суда _________________________________
(если да, то указать характер
обвинения и вынесенный
__________________________________________________________________
приговор, где отбывал наказание, основание
и дата освобождения)
__________________________________________________________________
20.2. Имеет ли заявитель какие-либо документы, связанные с
осуждением _______________________________________________________
(если да, то перечислить их)
21. Перечислить, какими хроническими заболеваниями страдает
заявитель ________________________________________________________
(указывается с согласия заявителя)
21.1. Болел ли заявитель или члены его семьи туберкулезом в любой
форме ____________________________________________________________
(если да, то указать, каково состояние здоровья в настоящее
время. Указывается с согласия заявителя.)
21.2. Страдал ли заявитель (страдает ли в настоящее время) каким-
либо психическим заболеванием ____________________________________
(если да, то указать, каким
заболеванием. Указывается
с согласия заявителя.)
21.3. Проходил ли тестирование на СПИД ___________________________
(если да, то указать
__________________________________________________________________
его результат и приложить документ, подтверждающий его
прохождение. Указывается с согласия заявителя.)
Обратный перевод с русского
языка сделан _______________________
(подпись переводчика)
С моих слов записано верно _______________________
(подпись заявителя)
II. СВЕДЕНИЯ О ЧЛЕНАХ СЕМЬИ ЗАЯВИТЕЛЯ
22. Семейное положение ___________________________________________
(женат (замужем), холост (незамужняя),
разведен(а))
__________________________________________________________________
22.1. Если женат (замужем), то указать фамилию, имя (имена),
отчество супруга(и), дату и место рождения, гражданство __________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
22.2. Номер, дата и место выдачи свидетельства о заключении брака
(иного документа) ________________________________________________
22.3. Если разведен(а), номер, дата и место выдачи свидетельства
о расторжении брака (иного документа) ____________________________
22.4. Род занятия супруга ________________________________________
23. Кто из членов семьи прибыл с заявителем в Российскую
Федерацию:
---------------T---------T--------T--------T---------------------¬
¦ Фамилия, имя ¦ Степень ¦ День, ¦ Место ¦ Адрес пребывания ¦
¦ (имена), ¦ родства ¦ месяц, ¦рождения¦ в Российской ¦
¦ отчество ¦ ¦ год ¦ ¦ Федерации ¦
¦ ¦ ¦рождения¦ ¦ ¦
+--------------+---------+--------+--------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+---------+--------+--------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+---------+--------+--------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+---------+--------+--------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+---------+--------+--------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------------+---------+--------+--------+----------------------
24. Члены семьи заявителя, живущие в настоящее время в государстве
его гражданской принадлежности (прежнего обычного
местожительства):
---------------T---------T---------T-------T---------------------¬
¦ Фамилия, имя ¦ Степень ¦ День, ¦ Род ¦ Место проживания ¦
¦ (имена), ¦ родства ¦ месяц, ¦занятий¦ (адрес). ¦
¦ отчество ¦ ¦ год ¦ ¦ Статус. ¦
¦ ¦ ¦ и место ¦ ¦ (Если умерли - ¦
¦ ¦ ¦рождения ¦ ¦ указать место ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ захоронения) ¦
+--------------+---------+---------+-------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+---------+---------+-------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+---------+---------+-------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+---------+---------+-------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------------+---------+---------+-------+----------------------
Обратный перевод с русского
языка сделан _______________________
(подпись переводчика)
С моих слов записано верно _______________________
(подпись заявителя)
25. Члены семьи, живущие в настоящее время вне государства его
гражданской принадлежности (прежнего обычного местожительства):
---------------T---------T---------T-------T---------------------¬
¦ Фамилия, имя ¦ Степень ¦ День, ¦ Род ¦ Место проживания ¦
¦ (имена), ¦ родства ¦ месяц, ¦занятий¦ (адрес). ¦
¦ отчество ¦ ¦ год ¦ ¦ Статус. ¦
¦ ¦ ¦рождения ¦ ¦ (Если умерли - ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ указать место ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ захоронения) ¦
+--------------+---------+---------+-------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+---------+---------+-------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+---------+---------+-------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+---------+---------+-------+---------------------+

ПРИМЕРНЫЙ ПЕРЕЧЕНЬ ПРИЛОЖЕНИЙ К КОЛЛЕКТИВНОМУ ДОГОВОРУ  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также