Анкета на допуск к государственной тайне. форма no. 2
Приложение
к Инструкции о порядке
допуска
должностных лиц и граждан
Российской Федерации
к государственной
тайне
(формы учетной документации)
Форма 2
АНКЕТА
(заполняется собственноручно)
1.
Фамилия ___________________________________ Место
Имя _______________________________________ для
Отчество __________________________________
фотографии
-------------------------------T-------------------------------------¬
¦2. Если изменяли фамилию, ¦
¦
¦ имя или отчество, то ¦
¦
¦ укажите их, а также
¦ ¦
¦ когда, где и
по какой ¦ ¦
¦
причине изменяли ¦
¦
+------------------------------+-------------------------------------+
¦3. Год, число, месяц и ¦
¦
¦ место рождения (село, ¦
¦
¦ деревня, город, район,
¦ ¦
¦ область, край,
рес- ¦ ¦
¦
публика) ¦ ¦
+------------------------------+-------------------------------------+
¦4. Гражданство (если ¦
¦
¦ изменяли, то укажите, ¦
¦
¦ когда и по какой ¦
¦
¦ причине)
¦ ¦
+------------------------------+-------------------------------------+
¦5. Образование (когда и ¦
¦
¦ какие учебные заведе- ¦
¦
¦ ния окончили, номера
¦ ¦
¦ дипломов)
¦ ¦
¦
Специальность по ¦
¦
¦ диплому ¦
¦
¦ Квалификация по ¦
¦
¦ диплому ¦
¦
+------------------------------+-------------------------------------+
¦6. Ученая степень, ¦
¦
¦ ученое звание ¦
¦
¦ (когда присвоены, ¦
¦
¦ номера дипломов)
¦ ¦
+------------------------------+-------------------------------------+
¦7. Какими иностранными ¦
¦
¦ языками и языками ¦
¦
¦ народов Российской
¦ ¦
¦ Федерации
владеете ¦ ¦
¦
и можете объясняться ¦
¦
¦ (владеете свободно) ¦
¦
+------------------------------+-------------------------------------+
¦8. Были ли Вы и Ваши ¦
¦
¦ близкие родственники ¦
¦
¦ судимы (когда и за ¦
¦
¦ что)
¦ ¦
+------------------------------+-------------------------------------+
¦9. Были ли за границей ¦
¦
¦ (где, когда и с ¦
¦
¦ какой целью) ¦
¦
L------------------------------+--------------------------------------
10. Выполняемая работа с начала трудовой
деятельности (включая
учебу в высших и
средних учебных заведениях, военную службу,
работу по
совместительству,
предпринимательскую деятельность и т.п.)
<*>
--------------------------------
<*>
Необходимо именовать предприятия,
учреждения и организации так, как они
назывались в свое время, военную службу
записывать с указанием должности и номера
воинской
части.
--------------T------------------------------------T-----------------¬
¦ Месяц и год ¦ Должность с указанием
предприятия, ¦ Местонахождение ¦
+-------T-----+ учреждения, организации ¦
предприятия, ¦
¦поступ-¦ухода¦
¦ учреждения, ¦
¦ления ¦
¦ ¦ организации ¦
L-------+-----+------------------------------------+------------------
--------T-----T------------------------------------T-----------------¬
¦ ¦ ¦ ¦
¦
+-------+-----+------------------------------------+-----------------+
¦
¦ ¦ ¦ ¦
+-------+-----+------------------------------------+-----------------+
¦
¦ ¦ ¦ ¦
+-------+-----+------------------------------------+-----------------+
¦
¦ ¦ ¦ ¦
+-------+-----+------------------------------------+-----------------+
¦
¦ ¦ ¦ ¦
+-------+-----+------------------------------------+-----------------+
¦
¦ ¦ ¦ ¦
+-------+-----+------------------------------------+-----------------+
¦
¦ ¦ ¦ ¦
+-------+-----+------------------------------------+-----------------+
¦
¦ ¦ ¦ ¦
+-------+-----+------------------------------------+-----------------+
¦
¦ ¦ ¦ ¦
+-------+-----+------------------------------------+-----------------+
¦
¦ ¦ ¦ ¦
+-------+-----+------------------------------------+-----------------+
¦
¦ ¦ ¦ ¦
L-------+-----+------------------------------------+------------------
11. Ваши близкие родственники (отец, мать,
братья, сестры и
дети), а также муж
(жена), в том числе
бывшие
--------T-------------T----------T-------------T---------------------¬
¦Степень¦Фамилия, имя,¦Год, место¦Место
работы,¦ Адрес места ¦
¦родства¦отчество <*> ¦ рождения ¦
должность ¦ жительства ¦
L-------+-------------+----------+-------------+----------------------
--------T-------------T----------T-------------T---------------------¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦
+-------+-------------+----------+-------------+---------------------+
¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+-------------+----------+-------------+---------------------+
¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+-------------+----------+-------------+---------------------+
¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+-------------+----------+-------------+---------------------+
¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+-------------+----------+-------------+---------------------+
¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+-------------+----------+-------------+---------------------+
¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+-------------+----------+-------------+---------------------+
¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+-------------+----------+-------------+---------------------+
¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+-------------+----------+-------------+---------------------+
¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+-------------+----------+-------------+---------------------+
¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+-------------+----------+-------------+---------------------+
¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+-------------+----------+-------------+---------------------+
¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+-------------+----------+-------------+---------------------+
¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+-------------+----------+-------------+---------------------+
¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+-------------+----------+-------------+---------------------+
¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+-------------+----------+-------------+---------------------+
¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+-------------+----------+-------------+---------------------+
¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+-------------+----------+-------------+---------------------+
¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------+-------------+----------+-------------+----------------------
--------------------------------
<*> Если
родственники изменяли фамилию, имя,
отчество, то необходимо указать их прежние
фамилию, имя, отчество.
12. Имеются ли у
Вас или мужа (жены) родственники,
постоянно
проживающие за границей
(укажите их фамилию, имя, отчество, год
рождения, степень родства, место
жительства, с какого времени они
проживают за границей)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
13. Имеете ли Вы заграничный паспорт
____________________________
______________________________________________________________________
(номер, серия, когда и кем выдан)
14. Отношение к воинской обязанности и
воинское звание __________
______________________________________________________________________
15. Домашний адрес и номер телефона
_____________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
16. Паспорт или документ, его заменяющий
________________________
______________________________________________________________________
(номер, серия, кем и когда выдан)
17. Дополнительные сведения
(государственные награды, участие в
выборных представительных органах, а также
другая информация, которую
оформляемый
желает сообщить о себе)
__________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
18. Мне известно, что заведомо ложные
сведения, сообщенные о себе
в анкете,
могут повлечь отказ в оформлении допуска.
На проведение в
отношении меня
проверочных мероприятий органами
Федеральной службы
безопасности
Российской Федерации
согласен(на).
"__"_______________ 19__ г.
Подпись ______________________
Фотография и
данные о трудовой деятельности и об
учебе
оформляемого лица соответствуют
документам, удостоверяющим личность,
записям в трудовой книжке, документам об
образовании и воинской
службе.
М.П.
____________________________________________________________
(подпись, фамилия работника кадрового
аппарата)
"__"_______________ 19__ г.
