АНКЕТА О ВОЗДЕЙСТВИИ ШУМА НА ЧЕЛОВЕКА


Приложение
к Методическим указаниям
по гигиенической оценке производственной
и внепроизводственной шумовой нагрузки
АНКЕТА
Уважаемый товарищ! Просим Вас внимательно просмотреть данную анкету и отметить (+) или подчеркнуть подходящие для Вас ответы.
Просим Вас указать свою фамилию, т.к. Ваши ответы будут проанализированы совместно с результатами измерений шума и обследования состояния Вашего здоровья.
ЗАРАНЕЕ БЛАГОДАРИМ!
Фамилия, имя, отчество ___________________________________________
Домашний адрес ___________________________________________________
Ваш возраст ________ пол ____________, стаж ______________________
Ваша профессия ___________________________________________________
образование (неполное среднее, высшее) ___________________________
Была ли Ваша предыдущая профессия связана с воздействием шума (да,
нет; сколько лет _____)
Ваше место работы (напишите, пожалуйста, на первой строчке
название предприятия и цеха, на второй - участок, отдел,
лаборатория)
_________________________
_________________________
Вы испытываете физическое или умственное (подчеркнуть) напряжение
при ежедневной работе?
- очень большое
- достаточно большое
- не очень большое
- не испытываю
Считаете ли Вы себя нервным?
- очень
- достаточно
- не очень
- совсем нет
Часты ли у Вас конфликтные ситуации на работе?
- да
- нет
- редко
- не знаю
Случаются ли у Вас конфликты дома?
- да
- нет
- редко
- не знаю
Какова, по Вашему мнению, сила шума на Вашем рабочем месте?
- отсутствует
- слабый
- умеренный
- сильный
- очень сильный
Сколько лет испытываете воздействие шума на производстве? Как Вы
переносите шум во время работы?
- не ощущается
- ощущается, но не мешает
- мешает
- утомляет слегка
- неприятен, раздражает
- переносится с трудом
Сколько времени действует на Вас шум в течение рабочего дня?
- кратковременно (не более 30 мин.)
- менее половины смены
- большую часть смены
Устаете ли Вы во время работы?
- не устаю
- почти не устаю
- к концу рабочего дня
- к началу обеденного перерыва
- вскоре после начала работы
Имеете ли Вы возможность отдохнуть дома?
- да
- нет
Когда после работы у Вас проходит чувство усталости?
- почти сразу после работы
- примерно через 1 час
- через 3 - 4 часа
- усталость не проходит к началу следующего рабочего дня
Занимаетесь ли Вы умственным трудом дома? Если да, то как шум
влияет на работоспособность?
- невозможно сосредоточиться
- удлиняет время и изменяется качество работы
Беспокоит ли Вас шум дома после работы?
- совсем не беспокоит
- не особенно беспокоит
- беспокоит временами
- мешает, раздражает
- переносится с трудом
Где больше шума: на работе, дома или одинаково (подчеркнуть).
Длительность проживания в данной квартире ________________________
Сколько комнат в квартире ___________ и количество ориентированных
окнами на магистраль _____________________________________________
Ориентация окон квартиры (во двор, на магистраль, в междудомовое
пространство)
Бытовые условия: квартира коммунальная, отдельная; состав семьи:
взрослых ________ детей ________
доход _____________________ руб. на 1 человека.
Какой шум беспокоит, раздражает Вас в квартире и когда (днем,
ночью, зимой, летом, при открытых окнах, при закрытых)?
- от постоянного транспортного потока
- непостоянного транспортного потока
- проезда отдельных автомашин
- от других источников (дописать)
Уличный:
а) транспортный (грузовой, автобусы, трамвай, железнодорожный,
авиационный)
б) промышленный
Внутридворовый и внутриквартальный (автомобили, гаражи, магазины,
коммунально-транспортные предприятия, детские и спортивные
площадки)
Внутридомовый (лифт и лестничные клетки, мусоропровод, водопровод,
встроенные предприятия, от соседей, радио, ТВ, шаги, передвигание
мебели и др.) ____________________________________________________
В чем выражается влияние шума (мешает сну, отдыху, умственной
работе, вызывает головную боль, раздражительность, беспокойство,
затрудняет восприятие речи, затрудняет проветривание комнат,
мешает спать, с открытыми окнами, др. проявления)
Отмечается ли привыкание к шуму: да, нет (подчеркнуть)
Сколько часов в сутки Вы отдыхаете _________, спите ______________
Как шум влияет на сон? (долго не удается заснуть, сон прерывистый,
поверхностный, бессонница, другие нарушения сна _________________)
Как Вы обычно чувствуете себя после сна?
- всегда хорошо отдохнувшим
- редко хорошо отдохнувшим
- часто хорошо отдохнувшим
- очень часто неотдохнувшим
- всегда плохо отдохнувшим, разбитым
Употребляете ли Вы снотворные (регулярно, нерегулярно) и какие?
__________________________________________________________________
Употребляете ли Вы лекарства, успокаивающие нервную систему?
- да
- нет
Если да, то какие? _______________________________________________
- регулярно, нерегулярно (подчеркнуть)
Как Вы оцениваете свое состояние здоровья?
- жалоб на состояние здоровья не имею
- иногда обращаюсь к врачу по поводу кратковременных
заболеваний (грипп, ангина и т.п.) _______________________________
- часто обращаюсь к врачу по поводу кратковременных
заболеваний
- периодически обращаюсь к врачу в связи с хроническим
заболеванием
- нуждаюсь в постоянном врачебном наблюдении
Наличие хронических заболеваний (перечислить)
- сердечно-сосудистые, гипертония
- нервные
- язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки
- болезни уха (глухота, понижен слух, отит, неврит, звон в
ушах)
Употребляете ли Вы средства индивидуальной защиты от шума и какие
__________________________________________________________________
на производстве
- да
- нет
в быту
- да
- нет
Какими видами транспорта пользуетесь при поездке на работу (метро,
автобус, троллейбус, трамвай, электропоезд, такси) - подчеркнуть
Сколько времени тратите на поездку (минут):
- метро _________ x 2 =
- автобус ________ x 2 =
- троллейбус ________ x 2 =
- трамвай ________ x 2 =
- электропоезд ________ x 2 =
- такси ________ x 2 =
В котором часу:
- пробуждаетесь ____________________
- уходите на работу ________________
- приходите с работы _______________
Как отдыхаете:
ежегодно используете отпуск: на даче, в санатории ____________
еженедельно в выходной день совершаете прогулки на воздухе
и др. виды отдыха ________________________________________________
Использование для отдыха придомовой территории, квартальных мест
отдыха и т.д. - как часто, сколько времени. Хронометраж Вашего
свободного времени, типичный день (минут):
- просмотр телепередач _______________________________________
- пользование бытовой техникой (стиральные машины ___________,
пылесосы ____________________________________ и т.д.)
- пользование звуковоспроизводящей аппаратурой
- домашняя работа
- занятие спортом (виды спорта) ______________________________
- занятие музыкой ____________________________________________
- занятие умственным трудом (чтение) _________________________
- приготовление домашних заданий _____________________________
- подготовка к занятиям и т.д. _______________________________
- посещение театров, кинотеатров, концертов __________________
- тихий отдых и т.д. _________________________________________

ПРИСЯГА СОТРУДНИКА ТАМОЖЕННОГО ОРГАНА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также