АНКЕТА ПАЦИЕНТА


Приложение No. 5
к отраслевому стандарту
"Протокол ведения больных.
Сердечная недостаточность"
No. 91500.11.0002-2002
АНКЕТА ПАЦИЕНТА
ФИО __________________________________________________________
ДАТА ЗАПОЛНЕНИЯ ___________________
КАК ВЫ ОЦЕНИВАЕТЕ ВАШЕ ОБЩЕЕ САМОЧУВСТВИЕ
НА СЕГОДНЯШНИЙ ДЕНЬ?
Отметьте на шкале значение, соответствующее
состоянию Вашего здоровья.
----¬
¦ +-- 10 (полное
¦ ¦ благополучие)
¦ ¦
¦ +-- 9
¦ +-- 8
¦ +-- 7
¦ +-- 6
¦ +-- 5
¦ +-- 4
¦ +-- 3
¦ +-- 2
¦ +-- 1
¦ +-- 0 (смерть)
¦ ¦
L----

ПРОТОКОЛ ДОПРОСА ПОТЕРПЕВШЕГО  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также