ПРОТОКОЛ КОНСТАТАЦИИ СМЕРТИ ЧЕЛОВЕКА НА ОСНОВАНИИ ДИАГНОЗА СМЕРТИ МОЗГА


Приложение
к Инструкции по констатации
смерти человека на основании
диагноза смерти мозга

ПРОТОКОЛ
УСТАНОВЛЕНИЯ СМЕРТИ МОЗГА
Фамилия Имя Отчество
Дата рождения Возраст No. истории болезни
Диагноз заболевания, приведшего к смерти мозга
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
в составе:
врача - анестезиолога - реаниматолога ____________________________
врача - невролога ____________________________
врачей - специалистов ____________________________
__________________________________________________________________
в течение ________ часов обследовали состояние больного
и констатируют, что:
I. Исключены следующие факторы,
препятствующие установлению диагноза смерти мозга
(констатация факторов отмечается словом "исключено")
Артериальное систолическое давление
ниже 90 мм рт. ст.
(указать цифры) ____________________
Ректальная температура
ниже 32 град. С
(указать цифры) ____________________
- интоксикации, включая лекарственные ____________________
- миорелаксанты ____________________
- наркотизирующие средства ____________________
- метаболические или эндокринные комы ____________________
- гиповолемический шок ____________________
- первичная гипотермия ____________________
II. Зарегистрированы следующие признаки,
указывающие на прекращение функции больших полушарий
и ствола головного мозга
(констатация признаков и данных дополнительных тестов
отмечается словом "да")
полное и устойчивое отсутствие
сознания (кома) __________________
отсутствие самостоятельного
дыхания __________________
отсутствие реакции на сильные болевые
раздражители (надавливание на тригеминальные
точки, грудину) и любых других рефлексов,
замыкающихся выше шейного отдела
спинного мозга __________________
атония всех мышц __________________
зрачки не реагируют на свет __________________
диаметр зрачков больше 5 мм __________________
отсутствие корнеальных рефлексов __________________
отсутствие окулоцефалических рефлексов __________________
отсутствие окуловестибулярных рефлексов __________________
отсутствие фарингеальных и трахеальных
рефлексов (при движении эндотрахеальной
трубки и санации дыхательных путей) __________________
отсутствие самостоятельного дыхания
во время разъединительного теста
(уровень PaCO2 должен быть не менее
60 мм рт. ст.) __________________
а) PaCO2 в конце проверки апноэ __________________
(указать цифры) __________________
б) PaO2 в конце проверки апноэ
(в мм рт. ст.) __________________
III. Дополнительные (подтверждающие) тесты
(констатация данных дополнительных тестов
отмечается словом "да")
А. Электроэнцефалограмма (полное
электрическое молчание мозга) __________________
Б. Церебральная панангиография (отсутствие
заполнения внутримозговых артерий) __________________
IV. Комментарии
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
V. Заключение
Рассмотрев вышеуказанные результаты и руководствуясь в их трактовке Инструкцией по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга, свидетельствуем о смерти больного (фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
на основании смерти мозга.
Дата _____________________ (число, месяц, год)
время смерти _____________
Подписи врачей, входящих в комиссию: _____________________________
_____________________________
_____________________________

ПРОТОКОЛ КОНТРОЛЬНОГО ОТСТРЕЛА ОРУЖИЯ  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также