ПРОТОКОЛ НА СЛУЧАЙ ВЫЯВЛЕНИЯ У БОЛЬНОГО ЗАПУЩЕННОЙ ФОРМЫ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОГО НОВООБРАЗОВАНИЯ (КЛИНИЧЕСКАЯ ГРУППА iv). ФОРМА no. 027-2/У


Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 027-2/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ПРОТОКОЛ <*>
на случай выявления у больного запущенной
формы злокачественного новообразования
(клиническая группа IV)
(Составляется в 2-х экземплярах: первый остается в медицинской
карте стационарного больного, амбулаторной карте. Второй
пересылается в онкологический диспансер по месту жительства
больного).
--------------------------------
<*> - Настоящий протокол составляется и на III стадию
злокачественных новообразований визуальных локализаций.
N Медицинской карты стационарного больного
(амбулаторной карты) ___________
1. Составлен лечебным учреждением __________________________
название
______________________________________________________________
и его местонахождение
2. Фамилия, имя, отчество больного __________________________
--¬ --¬ --¬
3. Возраст _____ 4. Пол: М _ ¦1¦, Ж _ ¦2¦_________________ L--
L-- L--
5. Адрес постоянного места жительства больного _______________
______________________________________________________________
--T-T-T-¬
6. Диагноз__________________________________________ L-+-+-+--
--¬
______________________________ 7. Стадия _________________ L--
8. Дата установления ------T-----T---¬--T-T-T-T-T-¬
запущенности рака +-----+-----+---+L-+-+-+-+-+--
¦число¦месяц¦год¦
9. Дата появления первых +-----+-----+---+--T-T-T-T-T-¬
признаков L-----+-----+----L-+-+-+-+-+--
10. Первичное обращение больного за медицинской помощью по
поводу заболевания
дата __________ в какое лечебное учреждение _______
______________________________________________________________
______________________________________________________________
11. Дата установления первичного диагноза злокачественного
новообразования ______________________________________________
--T-T-T-T-T-¬
_____________________ в каком учреждении L-+-+-+-+-+--
Указать в хронологическом порядке этапы обращения больного к
врачам и в лечебные учреждения по поводу данного заболевания,
о каждом лечебном учреждении необходимо отметить следующее: 1)
наименование лечебного учреждения; 2) дата посещения; 3)
методы исследования и их результаты; 4) поставленный диагноз;
5) проведенное лечение _______________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
12. Причины запущенности (подчеркивается основная причина
запущенности): 1. Неполное обследование больного. 2.
Ошибка в диагностике: а) клинической, б)
рентгенологической, в) патогистологической, 3. Длительное
обследование больного. 4. Скрытое течение болезни. 5.
Несвоевременное обращение больного за лечебной
помощью ____________________________________ --¬
Дополнительные замечания _____________________L--_________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Данные о разборе настоящего случая _______________________
а) наименование учреждения, где проведена конференция ____
______________________________________________________________
б) дата конференции ___________
в) организационные выводы ________________________________
______________________________________________________________
Подпись врача, составляющего протокол ______________
Подпись главного врача _____________________________
Дата составления протокола "..." _________ 19 . . г.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4

ПРОТОКОЛ НАЛОЖЕНИЯ АРЕСТА НА ТОВАРЫ, ТРАНСПОРТНЫЕ СРЕДСТВА И ИНЫЕ ВЕЩИ  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также