ПРОТОКОЛ О НАПРАВЛЕНИИ НА МЕДИЦИНСКОЕ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ НА СОСТОЯНИЕ ОПЬЯНЕНИЯ


Приложение No. 15
к Методическим рекомендациям
по организации деятельности
Госавтоинспекции при производстве
по делам об административных
правонарушениях в области
дорожного движения
Образец
ПРОТОКОЛ 00 АА No. 000000
О НАПРАВЛЕНИИ НА МЕДИЦИНСКОЕ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ
"__"_________ 200_ г. "__" часов "__" минут __________________________
(место составления)
Я, __________________________________________________________________,
(должность, подразделение, звание, фамилия, инициалы
лица, составившего протокол)
составил настоящий протокол о том, что гражданин(ка)
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
фамилия имя отчество
_____________________________________________________________________,
(дата и место рождения)
проживающий(ая) ___________________________ тел. ____________________,
работающий(ая) ____________________________ тел. ____________________,
управлявший(ая) транспортным средством _______ марка ________________
тип т/с
гос. рег. знак ____ VIN _____ No. кузова _____ No. двигателя ________,
на основании ст. 27.12 Кодекса Российской Федерации об
административных правонарушениях "__"_____________ 200_ г., в "__"
час. "__" мин. направлен(а) для прохождения медицинского
освидетельствования на состояние опьянения.
Основания для направления на медицинское освидетельствование _________
______________________________________________________________________
(указать выявленные признаки опьянения)
______________________________________________________________________
Пройти медицинское освидетельствование ________________ ______________
(согласен/не (подпись)
согласен)
Понятые:
1. Фамилия ______________ Имя ____________ Отчество __________________
адрес места жительства ____________________________________________
Подпись ___________________________________________________________
2. Фамилия ______________ Имя ____________ Отчество __________________
адрес места жительства ____________________________________________
Подпись ___________________________________________________________
Подпись лица, направленного на медицинское освидетельствование
________________________________________
(в случае отказа от подписи делается
соответствующая запись)
Подпись должностного лица, составившего протокол _____________________
Копию протокола о направлении на медицинское освидетельствование
получил
____________________________________
(подпись лица, направленного
на медицинское
освидетельствование)

ПРОТОКОЛ О НАРУШЕНИИ УЧАСТНИКАМИ УГОЛОВНОГО СУДОПРОИЗВОДСТВА ПРОЦЕССУАЛЬНЫХ ОБЯЗАННОСТЕЙ И (ИЛИ) НЕВЫПОЛНЕНИИ ОБЯЗАТЕЛЬСТВ, СВЯЗАННЫХ С ВНЕСЕННЫМ ЗАЛОГОМ  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также