ПРОТОКОЛ ОБ ЭКОЛОГИЧЕСКОМ ПРАВОНАРУШЕНИИ. ФОРМА no. 1


Приложение 1
к Методическим указаниям
по оценке и возмещению вреда, нанесенного
окружающей природной среде в результате
экологических правонарушений
Форма 1
(образец)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
(наименование территориального органа Госкомэкологии России)
_____________________________________________________________________
(индекс, адрес, телефон)
_____________________________________________________________________
(номер бланка)
ПРОТОКОЛ
ОБ ЭКОЛОГИЧЕСКОМ ПРАВОНАРУШЕНИИ
1. Дата и время составления Протокола "__"____________________ 19__ г.
__ час. __ мин.
2. Место составления Протокола: ______________________________________
______________________________________________________________________
3. Должностное лицо, составляющее Протокол: __________________________
______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
______________________________________________________________________
(должность, номер служебного удостоверения, когда и кем выдано)
______________________________________________________________________
4. Лицо, совершившее экологическое правонарушение: ___________________
______________________________________________________________________
(предполагаемый или установленный, полное наименование,
______________________________________________________________________
имя, отчество, местонахождение; расчетный счет
______________________________________________________________________
и банк, адрес и МФО банка)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
вид собственности ____________________________________________________
______________________________________________________________________
5. Представитель предприятия - нарушителя природоохранного
законодательства _____________________________________________________
______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
______________________________________________________________________
(место жительства, паспорт)
6. Сведения о факте нарушения:
источник нарушения ___________________________________________________
______________________________________________________________________
(координаты, место, время и дата обнаружения
______________________________________________________________________
воздействия на окружающую среду)
______________________________________________________________________
(загрязнение, гибель рыбы, растительности и др. действительное
______________________________________________________________________
или предполагаемое воздействие и его последствия)
7. Особые обстоятельства, сопутствующие нарушению ____________________
______________________________________________________________________
(перечислить)
8. Статья нормативного правового акта, нарушение которой
констатируется при обследовании ______________________________________
______________________________________________________________________
(пункт, статья, абзац)
9. Применение инструментальных методов и средств:
9.1. Проведение фото-, кино- или видеосъемки (что именно, условия
съемки: время, расстояние, угол, фокусное расстояние, освещение,
примененная аппаратура, оператор и т.п.) _____________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
9.2. Отбор проб (номера актов отбора, общее количество проб) _________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
9.3. Фиксирование показаний приборов (наименование приборов, их
расположение, наличие клейма госповерителя, цена деления и т.п.):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
9.4. Запись сведений из журналов и других документов, снятие копий
документов (указать сведения об отказе предъявить соответствующие
документы: кто и какие именно, мотивировка отказа): __________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
9.5. Результаты и способы получения технических и количественных
характеристик ________________________________________________________
______________________________________________________________________
(диаметр труб)
______________________________________________________________________
(число труб, измерение длины, размеров, толщины, скорости,
______________________________________________________________________
расхода и т.п.)
9.6. Примененные средства измерения и отбора: (наименование средства,
назначение, измеряемая величина, инвентарный номер): _________________
______________________________________________________________________
(перечисление)
10. Объяснение представителя предприятия - источника загрязнения:
______________________________________________________________________
(запись со слов или отметить о взятии объяснения)
______________________________________________________________________
11. Лица, присутствовавшие при составлении Протокола и подтверждающие
правильность внесенных в него сведений: ______________________________
______________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность, место работы)
______________________________________________________________________
(паспортные данные или No. удостоверения личности, подпись)
12. Представитель предприятия - нарушителя: __________________________
______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность)
______________________________________________________________________
при составлении настоящего Протокола присутствовал и с процедурой
составления и действиями лица, составившего настоящей Протокол
______________________________________________________________________
(согласен, нет, согласен с оговорками)
и подтверждаю правильность сведений __________________________________
______________________________________________________________________
(не подтверждаю)
о чем свидетельствую собственноручной подписью _______________________
______________________________________________________________________
(подпись, дата, время)
13. Лица, присутствовавшие при составлении настоящего Протокола и
имеющие особое мнение, отличное от сведений в вышеприведенных пунктах:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность, место работы, паспортные данные или
______________________________________________________________________
No. удостоверения личности, подпись)
______________________________________________________________________
(указывается, в чем состоит особое мнение или наличие
______________________________________________________________________
отдельного документа, содержащего особое мнение)
______________________________________________________________________
14. Лица, получившие экземпляры настоящего Протокола: ________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
(номер экземпляра, фамилия, имя, отчество, должность, место
______________________________________________________________________
работы, подпись, дата, время)
15. Количество экземпляров Протокола: ________________________________
______________________________________________________________________
(прописью)
______________________________________________________________________
(номера бланков)
16. Совершил _________________________________________________________
______________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (п. 4)
Подпись
М.П.

ПРОТОКОЛ ОБРАБОТКИ СЧЕТОВ-ФАКТУР НА ПАЦИЕНТОВ, НЕ ПРИНЯТЫХ К ОПЛАТЕ  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также