ПРОТОКОЛ ОБРАБОТКИ СЧЕТОВ ЗА ОКАЗАННУЮ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ ИНОГОРОДНИМ ГРАЖДАНАМ ПО ПРОГРАММЕ ОМС В ЛПУ Г. МОСКВЫ


Приложение 8
к Регламенту приема и
обработки в ЗАО "Страховая
группа "Спасские Ворота-М"
информации по оказанной
медицинской помощи
иногородним гражданам,
предоставляемой ЛПУ г. Москвы
ПРОТОКОЛ ОБРАБОТКИ СЧЕТОВ
ЗА ОКАЗАННУЮ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ ИНОГОРОДНИМ
ГРАЖДАНАМ ПО ПРОГРАММЕ ОМС В ЛПУ Г. МОСКВЫ
ЗА ______________ 199__ Г.
(месяц)
Информация: Основная (дополнительная)
Медицинское учреждение __________________________________________
(название, код, округ)
ПРЕДЪЯВЛЕНО
--------------------T------------T--------------------¬
¦Категория пациентов¦Количество ¦Стоимость лечения, ¦
¦ ¦пациентов ¦руб. ¦
¦ +-----T------+-------T------T-----+
¦ ¦всего¦по МЭС¦по ¦по МЭС¦всего¦
¦ ¦ ¦ ¦услугам¦ ¦ ¦
+-------------------+-----+------+-------+------+-----+
¦Граждане РФ, всего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+-----+------+-------+------+-----+
¦В т.ч. жители МО ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+-----+------+-------+------+-----+
¦Жители ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦др. территорий ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+-----+------+-------+------+-----+
¦Иностранцы и лица ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦без гражданства ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+-----+------+-------+------+-----+
¦Беженцы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+-----+------+-------+------+-----+
¦Итого ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------------------+-----+------+-------+------+------
СНЯТО
--------------T---------T----------T--------------¬
¦Кол-во ошибок¦Стоимость¦Код ошибки¦Причина снятия¦
+-------------+---------+----------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+---------+----------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+---------+----------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------------+---------+----------+---------------
ПРИНЯТО
--------------------T------------T--------------------¬
¦Категория пациентов¦Количество ¦Стоимость лечения, ¦
¦ ¦пациентов ¦руб. ¦
¦ +-----T------+-------T------T-----+
¦ ¦всего¦по МЭС¦по ¦по МЭС¦всего¦
¦ ¦ ¦ ¦услугам¦ ¦ ¦
+-------------------+-----+------+-------+------+-----+
¦Граждане РФ, всего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+-----+------+-------+------+-----+
¦В т.ч. жители МО ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+-----+------+-------+------+-----+
¦Жители ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦др. территорий ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+-----+------+-------+------+-----+
¦Иностранцы и лица ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦без гражданства ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+-----+------+-------+------+-----+
¦Беженцы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+-----+------+-------+------+-----+
¦Итого ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------------------+-----+------+-------+------+------
Сумма, принятая к оплате, ______________________________ (руб.)
(прописью)
Руководитель ответственной СМО __________________________
Главный бухгалтер ответственной СМО _____________________
"___"_______________ 199__ г.
М.П.
ОЗНАКОМЛЕН Главный врач ЛПУ ________________________
"__" ______________ 199__ г.
Примечание. Стоимость лечения указывается в рублях с двумя цифрами (копейки) после запятой.

ПРОТОКОЛ ОБСЛЕДОВАНИЯ ОБРАЗЦА КАБЕЛЯ (МУФТЫ), ИМЕЮЩЕГО ПОВРЕЖДЕНИЕ: АВАРИЙНОЕ, ПРИ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОМ ИСПЫТАНИИ; ВЫРЕЗАННОГО ДЛЯ КОНТРОЛЬНОГО ОСМОТРА. ФОРМА no. 24-Э  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также