Анкета-заявление о выдаче (замене, продлении) паспорта моряка. форма no. 1
Приложение
к Инструкции о порядке
применения
положения о паспорте
моряка
Форма No. 1
(наименование и адрес организации,
направляющей анкету-заявление на
согласование)
----------T----¬
---------------¬
¦Исх. No. ¦ От ¦
¦ Место ¦
+---------+----+
¦для фотографии¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦
L---------+-----
¦ (Фотография ¦
¦ заверяется ¦
¦ печатью) ¦
L---------------
АНКЕТА-ЗАЯВЛЕНИЕ
О
ВЫДАЧЕ (ЗАМЕНЕ, ПРОДЛЕНИИ) ПАСПОРТА
МОРЯКА
1. Фамилия, имя, отчество
____________________________________________
______________________________________________________________________
(если фамилия, имя, отчество изменялись,
укажите их, когда
и где
меняли)
2. Число, месяц, год рождения
__________________ 3. Пол ______________
4. Место
рождения ____________________________________________________
(республика, край, область,
населенный пункт)
5. Место жительства
(регистрации) ____________________________________
(индекс, республика,
край,
______________________________________________________________________
область, населенный пункт, улица, дом,
корпус, квартира, телефон)
6. Гражданство
_____________________________. Если одновременно
имеете
гражданство другого
государства, укажите это
______________________________________________________________________
7.
Основной документ, удостоверяющий
личность (паспорт) гражданина
Российской Федерации:
серия ___________
номер ______________ выдан "__"___________ ____ года
______________________________________________________________________
(указать, кем выдан)
8.
Получение паспорта - первичное, взамен
использованного,
испорченного,
утраченного (нужное подчеркнуть).
9.
Продление срока действия паспорта моряка
серии ______________ номер
______, выданного
"__"__________ ____ г. ____________________________,
(указать орган, выдавший
паспорт
моряка)
находящегося на хранении в
___________________________________________
(указать место хранения паспорта
моряка)
10. Был ли на Вас за период работы
(учебы, службы) оформлен допуск к
сведениям особой важности или
совершенно секретным сведениям,
отнесенным к государственной тайне?
__________________________________
(если
да,
__________________________________________________________________
то в какой организации, в каком
году)
Имеете ли Вы договорные,
контрактные обязательства,
препятствующие
выезду за границу?
___________________________________________________
______________________________________________________________________
(если да, то с какой организацией и в каком
году оформлены)
11. Не призываетесь ли Вы
на военную службу или не направляетесь ли
на
альтернативную гражданскую службу?
(для мужчин в возрасте от 18 до 27
лет)
_________________________________________________________________
12.
Не осуждены ли Вы за совершение
преступления либо привлечены в
качестве обвиняемого?
________________________________________________
13. Не
уклоняетесь ли Вы от исполнения
обязательств, наложенных судом?
______________________________________________________________________
14. Прошу внести в паспорт сведения о моих
детях, гражданах Российской
Федерации,
в возрасте от 12 до 16
лет:
-------------------------------------T-------------------------------¬
¦ Фамилия, имя, отчество ¦ Число,
месяц и год рождения ¦
+------------------------------------+-------------------------------+
¦
¦ ¦
+------------------------------------+-------------------------------+
¦
¦ ¦
L------------------------------------+--------------------------------
15.
Выписка из трудовой книжки о трудовой
деятельности за последние 10
лет
(включая учебу в учебных заведениях и
военную
службу):
---------------T--------------------------T--------------------------¬
¦ Месяц и год ¦Должность и место работы ¦
Местонахождение (адрес) ¦
+-------T------+с
указанием министерства ¦предприятия,
организации, ¦
¦поступ-¦уволь-¦
(ведомства) без ¦ войсковой части
¦
¦ления ¦нения ¦ сокращений, номера
¦ ¦
¦ ¦ ¦войсковой
части, вида и ¦ ¦
¦ ¦
¦ рода войск ¦ ¦
+-------+------+--------------------------+--------------------------+
¦
¦ ¦ ¦ ¦
+-------+------+--------------------------+--------------------------+
¦
¦ ¦ ¦ ¦
+-------+------+--------------------------+--------------------------+
¦
¦ ¦ ¦ ¦
L-------+------+--------------------------+---------------------------
Сведения,
указанные в анкете - заявлении, сверены
с основным
документом, удостоверяющим
личность гражданина Российской Федерации
на
территории Российской Федерации,
военным билетом и трудовой
книжкой.
"__"____________ ____ г.
_______________________________________
(подпись, фамилия руководителя
организации или кадрового
аппарата, телефон)
М.П.
16. Имею заграничный паспорт серии
_________ номер _________, выданный
"__"___________ ____
г.
______________________________________________________________________
(кем выдан)
Я
предупрежден, что сообщение ложных
сведений в анкете -
заявлении или
представление поддельных документов
влечет
ответственность, установленную
законодательством.
"__"____________ ____ г.
______________________________
(подпись заявителя)
Дата приема
документов "__"_______ ____ г. Регистрационный
номер _____
Подпись, фамилия должностного
лица,
принявшего анкету - заявление
_____________________________
Оформлен паспорт моряка
серии ______ номер ______ "__"________ ____ г.
(дата оформления)
