ПРОТОКОЛ ОПРОСА ПОСТРАДАВШЕГО ПРИ НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ (ОЧЕВИДЦА НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ, ДОЛЖНОСТНОГО ЛИЦА)


Приложение No. 1
к Постановлению Министерства труда
и социального развития
Российской Федерации
от 24 октября 2002 г. No. 73

Форма 6
ПРОТОКОЛ
ОПРОСА ПОСТРАДАВШЕГО ПРИ НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ
(ОЧЕВИДЦА НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ, ДОЛЖНОСТНОГО ЛИЦА)
_____________________________ "__"____________ 200_ г.
(место составления протокола)
Опрос начат в __ час.__ мин.
Опрос окончен в __ час. __ мин.
Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию
несчастного случая, образованной приказом ____________________________
(фамилия, инициалы
работодателя -
физического лица
либо наименование
___________________________________ от "__"___________ 200_ г. No. __,
организации)
______________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии
(члена комиссии), производившего опрос)
в помещении _________________________________________ произведен опрос
(указать место проведения опроса)
пострадавшего (очевидца несчастного случая на производстве,
----------------------------------------------------------------------
(нужное
должностного лица организации):
------------------------------
подчеркнуть)
1) фамилия, имя, отчество ____________________________________________
2) дата рождения _____________________________________________________
3) место рождения ____________________________________________________
4) место жительства и (или) регистрации ______________________________
телефон ______________________________________________________________
5) гражданство _______________________________________________________
6) образование _______________________________________________________
7) семейное положение, состав семьи __________________________________
8) место работы или учебы ____________________________________________
9) профессия, должность ______________________________________________
10) иные данные о личности опрашиваемого _____________________________
______________________________________________________________________
_______________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого)
Иные лица, участвовавшие в опросе ____________________________________
(процессуальное положение,
фамилия, инициалы лиц,
участвовавших в опросе:
______________________________________________________________________
другие члены комиссии по расследованию несчастного
случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических средств
______________________________________________________________________
(каких именно, кем именно)
______________________________________________________________________
По существу несчастного случая, происшедшего "__"________ 200_ г.
с ___________________________________________________________________,
(фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего)
могу показать следующее:
______________________________________________________________________
(излагаются показания опрашиваемого, а также
поставленные перед ним вопросы и ответы на них)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
____________________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)
Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в опросе
лиц __________________________________________________________________
______________________________________________________________________
(их процессуальное положение, фамилия, инициалы)
заявления _________________________. Содержание заявлений: ___________
(поступили, не поступили)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________
(подпись, фамилия, инициалы лица,
проводившего опрос, дата)
_____________________________________
(подписи, фамилии, инициалы иных
лиц, участвовавших
в опросе, дата)
_____________________________________
С настоящим протоколом ознакомлен ____________________________________
(подпись, фамилия, инициалы
опрашиваемого, дата)
Протокол прочитан вслух ______________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы лица,
проводившего опрос, дата)
Замечания к протоколу ________________________________________________
(содержание замечаний либо указание
на их отсутствие)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Протокол составлен ___________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы председателя
комиссии или иного лица, проводившего опрос,
подпись, дата)

ПРОТОКОЛ ОПРОСА СВИДЕТЕЛЕЙ ДЛЯ УСТАНОВЛЕНИЯ ТРУДОВОГО СТАЖА. ФОРМА no. 1501003  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также