Апелляция о несогласии с выставленными баллами (отметками) по единому государственному экзамену. форма no. 1-ап

Приложение
к Инструкции для конфликтной комиссии
субъекта Российской Федерации по
рассмотрению апелляций при
проведении единого государственного
экзамена в 2005 году
Форма 1-АП
Апелляция о несогласии с выставленными баллами (отметками)
по ЕГЭ
--T-¬ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-T-T-¬
¦ ¦ ¦ предмет ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ вариант ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- КИМ L-+-+-+--
код
Сведения о выпускнике/поступающем:
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
Фамилия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
Имя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
Отчество ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
--T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-T-T-T-¬
Документ, удостоверяющий личность ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
(паспорт) L-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-+-+--
серия номер
---T--¬
¦ ¦ ¦ Регион ___________________
L--+---
код
--T-T-T-T-T-¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Образовательное учреждение _________________________
L-+-+-+-+-+-- выпускника/поступающего
код
--T-T-¬ --T-T-T-¬
¦ ¦ ¦ ¦ Пункт проведения ЕГЭ _______________ Аудитория ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-- L-+-+-+--
код
Заявление
Прошу пересмотреть выставленные мне результаты ЕГЭ по ______,
так как, по моему мнению, данные мною ответы на задания были
оценены (обработаны) неверно.
Прошу рассмотреть апелляцию
--¬
¦ ¦ - в моем присутствии,
L--
--¬
¦ ¦ - в присутствии лица, представляющего мои интересы,
L--
--¬
¦ ¦ - без меня (моих представителей).
L--
/______________/ _______________/
(подпись) (Ф.И.О.)
--T-¬ --T-¬ --T-¬
Дата ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦
L-+-- L-+-- L-+--
Дата объявления результатов ЕГЭ: Регистрационный --T-T-T-¬
--T-¬ --T-¬ --T-¬ номер в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ Конфликтной L-+-+-+--
L-+-- L-+-- L-+-- комиссии

Заявление принял:
___________________
(должность)
__________________ _____________________
(подпись) (Ф.И.О.)
--T-¬ --T-¬ --T-¬
Дата ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦
L-+-- L-+-- L-+--

Протокол предъявления лица для опознания в условиях, исключающих визуальное наблюдение им опознающего  »

Типовые бланки, договоры »