ПРОТОКОЛ ТЕСТИРОВАНИЯ ИММУНОХРОМАТОГРАФИЧЕСКИМ ЭКСПРЕСС-ТЕСТОМ СОДЕРЖАНИЯ НАРКОТИЧЕСКИХ ВЕЩЕСТВ В МОЧЕ


Приложение No. 5
к Методическим рекомендациям по
медицинскому обеспечению безопасности
дорожного движения
ПРОТОКОЛ
ТЕСТИРОВАНИЯ ИММУНОХРОМАТОГРАФИЧЕСКИМ
ЭКСПРЕСС-ТЕСТОМ СОДЕРЖАНИЯ НАРКОТИЧЕСКИХ
ВЕЩЕСТВ В МОЧЕ
"___"_________ 200_ г.
1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________
Год рождения ____________________________________________________
Наименование организации ________________________________________
Дата и время тестирования _______________________________________
Кто проводил тестирование _______________________________________
2. Сведения об экспресс-тесте:
а) фирма-изготовитель и продавец: _______________________________
б) срок годности экспресс-теста до ______________________________
в) серия и номер экспресс-теста _________________________________
3. Причина тестирования: подозрение на наркотическое опьянение, наличие свежих следов инъекций и др. (указать причину)
______________________________________________________________________
4. Результат тестирования на наличие наркотического вещества в моче:
положительный (ненужное зачеркнуть) отрицательный
Результат подтверждаю:
Медицинский работник ____________________________________________
5. Запись тестируемого об ознакомлении с результатами
тестирования:
______________________________________________________________________
(исследование моей мочи произведено в моем присутствии, с
результатами ознакомлен)
(дата) (время) (подпись обследуемого)

ПРОТОКОЛ ТЕХНИЧЕСКОГО СОВЕЩАНИЯ ПО РАССМОТРЕНИЮ ПРОЕКТА КОМПЛЕКСНОГО ОБЕСПЫЛИВАНИЯ ОБЪЕКТА  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также