ПУТЕВОЙ ЛИСТ СПЕЦИАЛЬНОГО АВТОМОБИЛЯ. ФОРМА no. 3 СПЕЦ.


Типовая межотраслевая
форма No. 3 спец.
Утверждена
Постановлением
Госкомстата России
от 28 ноября 1997 г. No. 78
Место для штампа ¦ ¦Талон первого заказчика к путевому¦
организации ¦ ¦ листу Nо.___________¦
¦ ¦ от "__" ________ 19_ г. ¦
ПУТЕВОЙ ЛИСТ ¦ ¦Организация ______________________¦
СПЕЦИАЛЬНОГО АВТОМОБИЛЯ _______ NO. ___ ---------¬ ¦ ¦Марка автомобиля _________________¦
серия ¦ Коды ¦ ¦ ¦Государственный ¦
"__"______ 19__ г. +--------+ ¦ ¦номерной знак ____________________¦
Форма по ОКУД ¦0345002 ¦ ¦Л¦Заказчик _________________________¦
+--------+ ¦И¦__________________________________¦
Организация _____________________________________ по ОКПО +--------+ ¦Н¦__________________________________¦
наименование, адрес, номер телефона ¦ ¦ ¦И¦ фамилия, и., о. ответственного ¦
Режим работы +--------+ ¦Я¦ лица ¦
_______________________________________________ Колонна +--------+ ¦ ¦ ¦
Бригада +--------+ ¦ +--------------T-------------------+
Марка автомобиля ______________________________________ +--------+ ¦ ¦Время, ч, мин.¦Показания спидомет-¦
Государственный номерной знак ____________ Гаражный номер +--------+ ¦ ¦ ¦ра, км ¦
Водитель ________________________________ Табельный номер L--------- ¦ +------T-------+--------T----------+
фамилия, имя, отчество ¦ ¦прибы-¦убытия ¦ при ¦ при ¦
Удостоверение Nо. __________________ Класс _______________ ¦ ¦тия ¦ ¦прибытии¦ убытии ¦
¦ +------+-------+--------+----------+
стандартная, ограниченная ¦ ¦ 19 ¦ 20 ¦ 21 ¦ 22 ¦
Лицензионная карточка --------------------------- ¦ +------+-------+--------+----------+
ненужное зачеркнуть ¦О¦ ¦ ¦ ¦ ¦
Регистрационный No. ______________ Серия _________ No.________ ¦Т+------+-------+--------+----------+
Государственный Гаражный --------¬ ¦Р¦ ¦
Прицеп _______ номерной знак _________________ номер ¦ ¦ ¦Е¦Заказчик _________ ____________ ¦
марка L-------- ¦З¦ подпись расшифровка ¦
--------------------------------T-----------------------------------T----------+А¦ подписи ¦
¦ Работа водителя и автомобиля ¦ Движение горючего, л ¦Время ра- ¦ ¦ М.П. ¦
+--------T-----T----T-----T-----+-------T------T--------T-----T-----+боты, ч, ¦ +----------------------------------+
¦операция¦время¦ну- ¦пока-¦время¦горючее¦выдано¦остаток ¦сдано¦коэф-¦мин. ¦ ¦ ЛИНИЯ ОТРЕЗА ¦
¦ ¦по ¦ле- ¦зание¦фак- +----T--+ ¦при ¦ ¦фици-¦(цикл) ¦ +----------------------------------+
¦ ¦гра- ¦вой ¦спи- ¦ти- ¦мар-¦к ¦ +---T----+ ¦ент +-----T----+ ¦Талон второго заказчика к путевому¦
¦ ¦фику,¦про-¦до- ¦чес- ¦ка ¦о ¦ ¦вы-¦воз-¦ ¦изме-¦спец-¦дви-¦ ¦ листу N ____________¦
¦ ¦ч, ¦бег,¦мет- ¦кое, ¦ ¦д ¦ ¦ез-¦вра-¦ ¦нения¦обо- ¦га- ¦ ¦ от "__" ________ 19_ г. ¦
¦ ¦мин. ¦км ¦ра, ¦числа¦ ¦ ¦ ¦де ¦ще- ¦ ¦нормы¦рудо-¦теля¦ ¦Организация ______________________¦
¦ ¦ ¦ ¦км ¦меся-¦ ¦ ¦ ¦ ¦нии ¦ ¦ ¦вания¦ ¦ ¦Марка автомобиля _________________¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ца, ч¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Государственный ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦мин. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦номерной знак ____________________¦
+--------+-----+----+-----+-----+----+--+------+---+----+-----+-----+-----+----+ ¦Заказчик _________________________¦
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ ¦__________________________________¦
+--------+-----+----+-----+-----+----+--+------+---+----+-----+-----+-----+----+ ¦__________________________________¦
¦Выезд из¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ фамилия, и., о. ответственного ¦
¦гаража ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ лица ¦
+--------+-----+----+-----+-----+----+--+------+---+----+-----+-----+-----+----+ ¦ ¦
¦Возвра- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦зап- ¦ ¦зап- ¦ ¦ +--------------T-------------------+
¦щение в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦подпись¦равщи-¦механика¦рав- ¦ ¦ ¦Время, ч, мин.¦Показание спидомет-¦
¦гараж ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ка ¦ ¦щика ¦ диспетчера ¦ ¦ ¦ра, км ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+--------+-----+----------------+ +------T-------+--------T----------+
+--------+-----+-T--+-----+-----+-------+------+--------+-----+----------------+ ¦прибы-¦убытия ¦ при ¦ при ¦
¦Серии и номера ¦ ¦ ¦тия ¦ ¦прибытии¦ убытии ¦
¦выданных талонов¦ ¦ +------+-------+--------+----------+
+----------------+----------------------------------------T--------------------+ ¦ 23 ¦ 24 ¦ 25 ¦ 26 ¦
¦ Задание водителю ¦ Особые отметки ¦ +------+-------+--------+----------+
+--------------------------------T---------------T--------+--------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ в чье распоряжение ¦ время ¦ вид ¦ ¦ +------+-------+--------+----------+
¦(наименование и адрес заказчика)+--------T------+ работы +--------------------+ ¦ ¦
¦ ¦прибытия¦убытия¦ ¦ ¦ ¦Заказчик _________ ____________ ¦
+--------------------------------+--------+------+--------+--------------------+ ¦ подпись расшифровка ¦
¦ 15 ¦ 16 ¦ 17 ¦ 18 ¦ ¦ ¦ подписи ¦
+--------------------------------+--------+------+--------+--------------------+ ¦ М.П. ¦
¦ 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+--------+------+--------+--------------------+ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+--------+------+--------+--------------------+ ¦ ¦
¦ 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+--------+------+--------+--------------------+ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------------------------------+--------+------+--------+--------------------+ ¦ ¦
Водительское удостоверение Автомобиль технически исправен, ¦ ¦ ¦
проверил, задание выдал выезд разрешен: ¦ ¦ ¦
выдать горючего ______________ литров Механик _________ _________________ ¦ ¦ ¦
прописью подпись расшифровка ¦ ¦ ¦
Диспетчер _________ _____________________ подписи ¦ ¦ ¦
подпись расшифровка подписи Автомобиль принял: ¦ ¦ ¦
Водитель по состоянию здоровья к Водитель _________ _______________ ¦ ¦ ¦
управлению автомобилем подпись расшифровка ¦ ¦ ¦
допущен _________ _____________________ подписи ¦ ¦ ¦
подпись расшифровка подписи При возвращении исправен ¦ ¦ ¦
автомобиль ------------ ¦ ¦ ¦
Место для неисправен ¦ ¦ ¦
штампа Сдал ¦ ¦ ¦
водитель _________ _______________ ¦ ¦ ¦
подпись расшифровка ¦ ¦ ¦
подписи ¦ ¦ ¦
Принял ¦ ¦ ¦
механик _________ _______________ ¦ ¦ ¦
подпись расшифровка ¦ ¦ ¦
подписи ¦ ¦ ¦

Оборотная сторона формы No. 3 спец.
Сведения о выполненной работе¦ -------------------------------------------------------------------------------------¬
(заполняется организацией) ¦ ¦ Отметка о выполнении задания ¦
-----------------------------+ +------------------T------------T--------------T----------T--------------------------+
Вид работы ¦ ¦маршрут движения ¦ вид работы ¦время, ч, мин.¦показания ¦ заказчик ¦
-------------------T---------+ ¦или объект работы ¦ ¦ ¦спидометра¦ ¦
наименование ¦ код ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ при ¦ ¦
-------------------+---------+ ¦ +--------T---+--------------+----------+---T----------------------+
27 ¦ 28 ¦ ¦ ¦наимено-¦код¦ прибытия ¦ прибытии ¦ ¦ ___________ _________¦
-------------------+---------+ ¦ ¦вание ¦ +--------------+----------+код¦ должность подпись ¦
1. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ убытия ¦ убытии ¦ ¦ ¦
-------------------+---------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ место ____________ ¦
2. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ для расшифровка ¦
-------------------+---------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ штампа подписи ¦
¦ ¦ +------------------+--------+---+--------------+----------+---+----------------------+
------------T------+-T-------+ ¦ 37 ¦ 38 ¦ 39¦ 40 ¦ 41 ¦ 42¦ 43 ¦
¦Время опла-¦Тариф, ¦Всего к¦ +------------------+--------+---+--------------+----------+---+----------------------+
¦чиваемое, ¦руб. ¦оплате,¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+----------+ ¦ ¦
¦ч, мин. ¦коп. ¦руб. ¦ +------------------+--------+---+--------------+----------+---+----------------------+
¦ ¦ ¦коп. ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+----------+ ¦ ¦
+-----------+--------+-------+ +------------------+--------+---+--------------+----------+---+----------------------+
¦ 29 ¦ 30 ¦ 31 ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+----------+ ¦ ¦
+-----------+--------+-------+ +------------------+--------+---+--------------+----------+---+----------------------+
¦1. ¦ ¦ ¦ ¦Должность, фамилия, имя, отчес-¦ ¦
+-----------+--------+-------+Л¦тво, работника, ответственного¦ Такелажники (стропальщики) ¦
¦2. ¦ ¦ ¦И¦за безопасное перемещение груза¦ ¦
L-----------+--------+-------+Н+----------------T--------------+-------------------------T--------------------------+
Итого ¦ ¦И¦ у владельца ¦ у заказчика ¦ фамилия, и., о. ¦ номер удостоверения ¦
L-------+Я¦ автомобиля ¦ ¦ ¦ ¦
Таксировщик ¦ +----------------+--------------+-------------------------+--------------------------+
¦О¦ 44 ¦ 45 ¦ 46 ¦ 47 ¦
-------- ------------------- ¦Т+----------------+--------------+-------------------------+--------------------------+
подпись расшифровка ¦Р¦ ¦ ¦ ¦ ¦
подписи ¦Е+----------------+--------------+-------------------------+--------------------------+
¦З¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----------------------------+А+----------------+--------------+---------------------T---+--------------------------+
ЛИНИЯ ОТРЕЗА ¦ ¦ Результат работы автомобиля ¦ Заработная плата ¦
-----------------------------+ +------------------T-----------------------------T----+-------T----------------------+
Сведения о выполненной работе¦ ¦расход горючего, л¦ время в наряде, ч, мин. ¦про-¦ код ¦ сумма, руб. коп. ¦
(заполняется организацией) ¦ +-----T------------+------------T----------------+бег,+-------+----------------------+
-----------------------------+ ¦ по ¦ фактически ¦ всего ¦в т.ч. просто и ¦км ¦ 58 ¦ 59 ¦
Вид работы ¦ ¦норме¦ ¦ ¦по техническим ¦ +-------+----------------------+
-------------------T---------+ ¦ ¦ ¦ ¦причинам ¦ ¦ ¦ ¦
наименование ¦ код ¦ +-----+------------+------------+----------------+----+-------+----------------------+
-------------------+---------+ ¦ 48 ¦ 49 ¦ 50 ¦ 51 ¦ 52 ¦ ¦ ¦
32 ¦ 33 ¦ +-----+------------+------------+----------------+----+-------+----------------------+
-------------------+---------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
1. ¦ ¦ +-----+------------+------------+----------------+----+-------+----------------------+
-------------------+---------+ ¦ Простои на линии ¦ ¦ ¦
2. ¦ ¦ +------------T---T---------------------T--------------+-------+----------------------+
-------------------+---------+ ¦наименование¦код¦дата и время, ч, мин.¦Подпись от- ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ +-----------T---------+ветственного +-------+----------------------+
------------T------+-T-------+ ¦ ¦ ¦ начало ¦окончание¦лица ¦ ¦ ¦
¦Время опла-¦Тариф, ¦Всего к¦ +------------+---+-----------+---------+--------------+-------+----------------------+
¦чиваемое, ¦руб. ¦оплате,¦ ¦ 53 ¦54 ¦ 55 ¦ 56 ¦ 57 ¦ ¦ ¦
¦ч, мин. ¦коп. ¦руб. ¦ +------------+---+-----------+---------+--------------+-------+----------------------+
¦ ¦ ¦коп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+--------+-------+ +------------+---+-----------+---------+--------------+-------+----------------------+
¦ 34 ¦ 35 ¦ 36 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+--------+-------+ +------------+---+-----------+---------+--------------+-------+----------------------+
¦1. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+--------+-------+ +------------+---+-----------+---------+--------------+-------+----------------------+
¦2. ¦ ¦ ¦ ¦Таксировка ¦ ¦ ¦
L-----------+--------+-------+ +-----------------------------------------------------+-------+----------------------+
Итого ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------+ +-----------------------------------------------------+-------+----------------------+
Таксировщик ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----------------------------------------------------+-------+----------------------+
--------- ------------------ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
подпись расшифровка ¦ +-----------------------------------------------------+-------+-----------------------
подписи ¦ ¦

ПУТЕВОЙ ЛИСТ СТРОИТЕЛЬНОЙ МАШИНЫ. ФОРМА no. ЭСМ-2  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также