РАЗРЕШЕНИЕ ГРАЖДАНИНА(КИ) НА УВЕЛИЧЕНИЕ ОБЪЕМА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗЫВАЕМОЙ ЕМУ(ЕЙ) ПО ДОГОВОРУ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ


Главному врачу ______________
_____________________________
(наименование учреждения)
адрес: ______________________
_____________________________
_____________________________
от гражданина(ки) ___________
паспорт: ____________________
выдан: ______________________
проживает: __________________
РАЗРЕШЕНИЕ
г. _________
"__"_________ ____ г.
В соответствии с п. 3.4 договора N _______ на оказание
медицинской помощи, заключенного между мной, ____________________,
и __________________________, в лице Главного врача _____________,
(наименование учреждения)
действующего на основании Устава, _______________ г. я выражаю
согласие на увеличение объема медицинской помощи, оказываемой мне
по указанному договору.
В частности, дополнительно мне будет оказано:
1. __________________________________________________________
2. __________________________________________________________
3. __________________________________________________________
4. __________________________________________________________
5. __________________________________________________________
Подпись гражданина(ки) ________________________

РАЗРЕШЕНИЕ НА АВАРИЙНОЕ ВСКРЫТИЕ В СВЯЗИ С ПРОВЕДЕНИЕМ РАБОТ ПО УСТРАНЕНИЮ АВАРИИ  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также