<ПИСЬМО> Ространснадзора от 13.01.2005 n 8.15-30 ЗАКЛЮЧЕНИЕ ОБ АВИАЦИОННОМ ПРОИСШЕСТВИИ С ВЕРТОЛЕТОМ МИ-8Т ra-24711


МИНИСТЕРСТВО ТРАНСПОРТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ТРАНСПОРТА
ПИСЬМО
от 13 января 2005 г. N 8.15-30
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ОБ АВИАЦИОННОМ ПРОИСШЕСТВИИ
С ВЕРТОЛЕТОМ МИ-8Т RA-24711
25 сентября 2004 г., днем, в сложных метеоусловиях, при выполнении полета вдоль русла реки Малый Енисей (160 км от аэропорта Кызыл) потерпел аварию вертолет Ми-8Т RA-24711 ФГУП "Тува Авиа" Красноярского МТУ ВТ Минтранса России.
Экипаж вертолета в составе: командир воздушного судна (КВС) О.А. Полынцев, второй пилот М.Э. Санчай, бортмеханик-инструктор В.А. Ненашев, бортмеханик-стажер И.К. Куулар должен был выполнять рейс по заявке Тувинского Республиканского Центра гидрометеорологии и мониторинга окружающей среды 24.09.2004, но из-за нелетного прогноза погоды КВС принял решение о переносе вылета на 25.09.2004. Цель полета комиссии по расследованию определить не удалось ввиду непредставления ФГУП "Тува Авиа" указанной выше заявки.
Прогноз погоды по маршруту и району авиационных работ 25.09.2004 не соответствовал минимуму для ПВП, и КВС в ожидании улучшения метеоусловий периодически переносил время вылета (с 00 час. 00 мин. до 07 час. 00 мин. по UTC).
После неоднократных переносов времени вылета КВС, по согласованию с "заказчиком", изменил маршрут полета от первоначально намеченного маршрута. Изменение маршрута полета при этом не оформлялось.
Прогноз погоды по квадратам 3 - 12, по которым должен был проходить намеченный маршрут полета, предусматривал: видимость 10 км, местами 5 км, ливневый дождь со снегом, в облаках умеренное обледенение в слое от земли до 4000 м, турбулентность умеренная от земли до 4000 м, наличие слоистой облачности 1 - 2 октанта с нижней границей облаков (НГО) 1300 м, частой кучево-дождевой с НГО 2000 м, значительной высокослоистой, высококучевой с НГО 4000 м от уровня моря, горы частично закрыты облаками, осадками, температура 0 °С.
За час до вылета вертолета дежурным синоптиком в дополнение к основному прогнозу был составлен корректив, предусматривающий повышение нижней границы облаков (НГО) до 2200 м. Безопасная высота по маршруту составляла 2020 метров. КВС принял решение на выполнение полета.
Фактическая погода на момент вылета вертолета по маршруту была:
- по аэродрому Кызыл: ветер 300° 7 м/сек., порывы 12 м/сек., видимость более 10 км, облачность значительная (5 - 7 октантов) кучево-дождевая, НГО 1200 м, переход температуры на минус 1 °С, временами ливневый дождь со снегом, горы частично закрыты;
- по Сарыг-Сеп: ветер 120° 6 м/сек., порывы 11 м/сек., видимость более 10 км, облачность значительная (5 - 7 октантов) кучево-дождевая, НГО 1200 м, ливневый дождь со снегом, горы частично закрыты;
- по нп Катазы: ветер 300° 8 м/сек., порывы 13 м/сек., видимость более 10 км, облачность значительная (5 - 7 октантов), НГО 1200 м, в облаках умеренное обледенение, ливневой дождь со снегом, горы частично закрыты.
Фактическая погода по маршруту полета не давала оснований синоптику корректировать прогноз по НГО до 2200 м, а КВС принимать решение на полет по ПВП при минимально безопасной высоте 2020 м.
На борту вертолета кроме 4-х членов экипажа и 2-х авиатехников находилось 10 пассажиров. Взлетная масса вертолета и центровка не выходили за пределы ограничений РЛЭ и составляли 11743 кг и 180 мм соответственно.
Отсутствие записи речевой информации (обрыв звуконосителя - магнитофона МС-61) и записи параметров полета (неисправность системы БУР-1-2Ж) не позволили комиссии получить полную информацию о полете. Анализ выполнения полета проводился на основе показаний членов экипажа, пассажиров и очевидцев АП.
Через 48 минут полета экипажем через радиобюро аэропорта Кызыл для диспетчера ВРЦ МДП была передана информация о начале снижения и расчетном времени посадки (в нарушение требования п. 7.6.10 НПП ГА-85 без уточнения места посадки). В дальнейшем экипаж на связь не выходил. По объяснениям членов экипажа после передачи сообщения в связи с ухудшением метеоусловий КВС принял решение произвести посадку на подобранную с воздуха площадку в районе русла реки М. Енисей.
В районе предполагаемого места посадки (остров), по показаниям экипажа, видимость стала резко ухудшаться, в результате экипаж полностью потерял визуальный контакт с земными ориентирами.
В дальнейшем, в процессе маневрирования вертолета на предельно малой высоте в условиях ограниченной видимости, произошло соударение одной из лопастей НВ по хвостовой балке и, как следствие, отрыв части лопасти и разрушение балки. Вертолет опрокинулся на правый борт, получив при этом значительные повреждения. Экипаж и пассажиры не пострадали.
Авария вертолета Ми-8Т RA-24711 произошла в результате попытки командира вертолета осуществить вынужденную посадку на мелководье реки М. Енисей при полете в условиях снежного заряда и отсутствия видимости.
Авиационное происшествие стало возможным из-за:
- нарушения экипажем требований п. 5.5.12.1 НПП ГА-85 при принятии решения на вылет в метеоусловиях, не соответствующих требованиям для полетов по ПВП;
- необоснованного корректива прогноза погоды с завышением НГО облачности по маршруту полета синоптиком АМСГ аэропорта Кызыл;
- невыполнения экипажем своевременных действий по возврату на аэродром вылета при встрече погоды ниже минимума;
- неудовлетворительного контроля со стороны руководящего состава ФГУП "Тува Авиа" за организацией, обеспечением и выполнением полетов.
В ходе расследования АП комиссией были выявлены многочисленные недостатки в организации полетов:
- в нарушение утвержденного ППЛ КВС при принятии решения на вылет изменил маршрут полета, а диспетчер АДП выдал диспетчерское разрешение без надлежащего оформления (нарушение п. п. 2.1.7, 2.1.10, 2.2.7, 2.2.13 ТС ГА-95);
- в нарушение п. 8.2.6 НМО ГА-95 синоптик не выдал, а КВС не потребовал полетную документацию (бланк АВ-5);
- в ФГУП "Тува Авиа" в нарушение п. 4.13.8 НПП ГА-85 отсутствует технология связи между ПДСП и КРС в части планирования и своевременного оперативного внесения изменений о маршруте, пунктах посадки и задачах запланированного рейса (п. 3.6.8 РОЛР ГА-87);
- диспетчером АДП было выдано разрешение на вылет без анализа метеоусловий;
- диспетчер ВРЦ-МДП, получив сообщение от экипажа о выполнении снижения и расчетное время посадки без указания места предполагаемой посадки, в нарушение Правил и фразеологии радиообмена (п. 6.6.3.2 ФРО ГА-2000) не уточнил место намеченной посадки, что могло оказать негативное влияние на проведение и результаты поисковых и аварийно-спасательных работ после потери связи с контролируемым бортом;
- Новосибирским тренажерным центром не выполняются требования распоряжения Минтранса России от 18.11.2003 N НА-325, приложение, п. 16, о дополнении Программ тренажерной подготовки при внезапном ухудшении видимости на различных этапах полета с отработкой правильных действий;
- в нарушение требований руководящих документов ГСГА (Руководство по организации сбора, обработки и использования полетной информации в авиапредприятиях ГА РФ, утвержденное распоряжением МТ РФ от 31.07.2001 N НА-296-р) в руководстве по деятельности АТБ ФГУП "Тува Авиа" не определен порядок снятия и доставки полетной информации в подразделение для обработки, отсутствует должное взаимодействие группы расшифровки с группой надежности и технической диагностики, что не позволило выявить неисправность в системе БУР-1-2Ж (п. 3.4.2, дефисы 1, 2, и п. 6.5 Руководства);
- в ФГУП "Тува Авиа" отсутствует контроль за работой экипажей (на вертолете Ми-8Т RA-24711 полеты выполнялись с неисправной системой БУР-1-2Ж).
Предлагаю:
1. Руководителям территориальных органов ВТ Минтранса России довести данное заключение до руководителей подконтрольных авиапредприятий.
2. Руководителю Красноярского МТУ ВТ Минтранса России:
2.1. Организовать проведение комплексной проверки ФГУП "Тува Авиа".
2.2. Проконтролировать выполнение рекомендаций комиссии и устранение выявленных в ходе расследования недостатков.
2.3. Организовать контроль за реализацией требований распоряжений Минтранса России N НА-262-р от 22.07.2002 и N НА-325 от 18.11.03 специалистами АНО "Среднесибирское метеоагентство" и АМСГ аэропортов.
2.4. О результатах проверки и принятых мерах сообщить в Управление инспекции по безопасности полетов Федеральной службы по надзору в сфере транспорта.
3. Руководителям авиапредприятий, эксплуатирующих вертолеты, государственных предприятий по ИВП и ОВД:
3.1. Обстоятельства и причины авиационного происшествия изучить со всем командно-летным, летным, инженерно-техническим составом, специалистами ОВД и АМСГ.
3.2. Провести с летным составом специальные занятия по анализу метеорологической информации при принятии решения на полет.
3.3. Обеспечить установленные нормы контроля полетов экипажей с использованием бортовых средств записи полетной информации, потребовать от экипажей предполетной проверки бортовых средств регистрации параметров полета и речевой информации.
3.4. С инженерно-техническим персоналом изучить "Руководство по организации сбора, обработки и использования полетной информации в авиапредприятиях ГА", утвержденное распоряжением МТ РФ от 31.07.01 N НА-296-р.
3.5. Исключить случаи выполнения полетов с неисправными бортовыми самописцами.
Начальник Управления
инспекции по безопасности полетов
В.А.РУДАКОВ

<ПИСЬМО> Роспотребнадзора от 13.01.2005 n 0100/95-05-32 <О МЕРАХ ПО ЗАЩИТЕ ЗАКОННЫХ ПРАВ И ИНТЕРЕСОВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ В СВЯЗИ С ЗАМЕНОЙ ЛЬГОТ ДЕНЕЖНЫМИ КОМПЕНСАЦИЯМИ>  »
Постановления и Указы »
Читайте также