ПРИКАЗ ФФОМС от 30.03.2001 n 21 ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ВЕДОМСТВЕННОГО СТАТИСТИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ И ИНСТРУКЦИЙ ПО ИХ ЗАПОЛНЕНИЮ


ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ПРИКАЗ
от 30 марта 2001 г. N 21
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ВЕДОМСТВЕННОГО
СТАТИСТИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ И ИНСТРУКЦИЙ
ПО ИХ ЗАПОЛНЕНИЮ
В связи с введением в действие с 1 января 2001 года части второй Налогового кодекса Российской Федерации (глава 24), предусматривающего уплату налогоплательщиками единого социального налога, часть которого подлежит зачислению в фонды ОМС, а также в целях осуществления функций сбора и анализа информации, предусмотренной Уставом Федерального фонда обязательного медицинского страхования, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 29.07.98 N 857, приказываю:
1. Утвердить формы ведомственного статистического наблюдения (далее - Формы) и инструкции по их заполнению:
- N ТФ "Сведения о поступлении и расходовании средств ОМС территориальным фондом (филиалом)" (Приложение 1), Инструкцию по заполнению Формы N ТФ (Приложение 2);
- N 10 "Сведения о поступлении и расходовании денежных средств ОМС страховой медицинской организацией" (Приложение 3), N 10-сводная "Сведения о поступлении и расходовании денежных средств ОМС страховыми медицинскими организациями" (Приложение 4), Инструкцию по заполнению Форм N 10 и N 10-сводная (Приложение 5);
- N 8 "Сведения о численности граждан, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию" (Приложение 6), Инструкцию по заполнению Формы N 8 (Приложение 7);
- N 2-расчеты "Сведения о межтерриториальных расчетах" (Приложение 8), Инструкцию по заполнению Формы N 2-расчеты (Приложение 9);
- N 14 "Сведения о поступлении и расходовании денежных средств ОМС медицинским учреждением" (Приложение 10), N 14-сводная "Сведения о поступлении и расходовании денежных средств ОМС медицинскими учреждениями" (Приложение 11), Инструкцию по заполнению Форм N 14 и N 14-сводная (Приложение 12).
2. Ввести в действие Формы ведомственного статистического наблюдения:
2.1. С отчета за I квартал 2001 года - N ТФ, N 10, N 10-сводная, N 8, N 2-расчеты.
2.2. С отчета за I полугодие 2001 года - N 14, N 14-сводная.
3. Исполнительным директорам территориальных фондов ОМС довести настоящий Приказ до руководителей страховых медицинских организаций и медицинских учреждений, являющихся субъектами обязательного медицинского страхования, обеспечить представление сводных статистических данных в адрес Федерального фонда обязательного медицинского страхования согласно установленным срокам.
4. Отделу статистики Федерального фонда ОМС (Савенкова Т.В.) обеспечить обобщение поступающих данных, разработку на их основе аналитических таблиц и представление их в функциональные подразделения ФОМС.
5. Информационно - вычислительному центру Федерального фонда ОМС (Воробьев А.И.) обеспечить прием и обработку данных ведомственной статистической отчетности, а также по заявкам подразделений ФОМС подготовку сводных статистических таблиц в электронном виде.
6. Признать утратившим силу с 1 апреля 2001 года Приказ Федерального фонда ОМС от 20.03.98 N 26.
7. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на первого заместителя директора Ю.Н. Крюкова.
Директор
А.М.ТАРАНОВ



Приложение 1
к Приказу
Федерального фонда ОМС
от 30 марта 2001 г. N 21
СВЕДЕНИЯ О ПОСТУПЛЕНИИ И РАСХОДОВАНИИ ДЕНЕЖНЫХ
СРЕДСТВ ОМС ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМ ФОНДОМ (ФИЛИАЛОМ)
за январь - ____________________ 200_ года
(нарастающим итогом)
----------------T-----------------------¬
¦ Представляют: ¦ Сроки представления ¦ -----------¬
+---------------+-----------------------+ ¦Форма N ТФ¦
¦Филиалы терри- ¦в сроки, установленные ¦ L-----------
¦ториальных ¦исполнительной дирекци-¦
¦фондов ОМС ¦ей территориального ¦ Утверждена Приказом
¦- территориаль-¦фонда ОМС ¦ Федерального фонда ОМС
¦ному фонду ОМС ¦ ¦ от 30 марта 2001 г. N 21
+---------------+-----------------------+
¦Территориальный¦не позднее 30 дней пос-¦ ------------¬
¦фонд ОМС ¦ле отчетного периода ¦ ¦Квартальная¦
¦- Федеральному ¦за год - до 1 марта ¦ L------------
¦фонду ОМС ¦после отчетного года ¦
L---------------+------------------------
Наименование отчитывающейся организации __________________________
Почтовый адрес ___________________________________________________
(рублей, с одним десятичным знаком)
---------------------------------------------T-----T-------------¬
¦ Наименование показателя ¦Код ¦ Величина ¦
¦ ¦стро-¦ показателя ¦
¦ ¦ки ¦ ¦
+--------------------------------------------+-----+-------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦
+--------------------------------------------+-----+-------------+
¦Остаток средств на начало года - всего ¦ 01 ¦ ¦
+--------------------------------------------+-----+-------------+
¦из них: депозиты и ценные бумаги ¦ 02 ¦ ¦
+--------------------------------------------+-----+-------------+
¦Поступило за отчетный период - всего ¦ 03 ¦ ¦
+--------------------------------------------+-----+-------------+
¦в том числе: ¦ ¦ ¦
¦Единый социальный налог (взнос) в части, ¦ ¦ ¦
¦подлежащей зачислению в ТФ (код 1010540) ¦ 04 ¦ ¦
+--------------------------------------------+-----+-------------+
¦Страховые взносы на обязательное медицинское¦ ¦ ¦
¦страхование неработающего населения ¦ 05 ¦ ¦
+--------------------------------------------+-----+-------------+
¦Единый налог на вмененный доход в части, ¦ ¦ ¦
¦подлежащей зачислению в ТФ (код 1030201, ¦ ¦ ¦
¦1030202) ¦ 06 ¦ ¦
+--------------------------------------------+-----+-------------+
¦Доходы от использования временно свободных ¦ ¦ ¦
¦финансовых средств ¦ 07 ¦ ¦
+--------------------------------------------+-----+-------------+
¦Субвенции Федерального фонда ОМС ¦ 08 ¦ ¦
+--------------------------------------------+-----+-------------+
¦Средства за лечение граждан других субъектов¦ ¦ ¦
¦Российской Федерации ¦ 09 ¦ ¦
+--------------------------------------------+-----+-------------+
¦Задолженность по страховым взносам, пеням и ¦ ¦ ¦
¦штрафам, образовавшаяся на 01.01.2001 ¦ ¦ ¦
¦(код 1400313) ¦ 10 ¦ ¦
+--------------------------------------------+-----+-------------+
¦Задолженность по уплате страховых взносов на¦ ¦ ¦
¦обязательное медицинское страхование нерабо-¦ ¦ ¦
¦тающего населения, пени и штрафы ¦ 11 ¦ ¦
+--------------------------------------------+-----+-------------+
¦Финансовые санкции - всего ¦ 12 ¦ ¦
+--------------------------------------------+-----+-------------+
¦в том числе: ¦ ¦ ¦
¦от страховых медицинских организаций ¦ 13 ¦ ¦
+--------------------------------------------+-----+-------------+
¦от лечебно - профилактических учреждений ¦ 14 ¦ ¦
+--------------------------------------------+-----+-------------+
¦прочие ¦ 15 ¦ ¦
+--------------------------------------------+-----+-------------+
¦Возврат предоставленных кредитов, ссуд - ¦ ¦ ¦
¦всего ¦ 16 ¦ ¦
+--------------------------------------------+-----+-------------+
¦из строки 16: от страховых медицинских орга-¦ ¦ ¦
¦низаций ¦ 17 ¦ ¦
+--------------------------------------------+-----+-------------+
¦Прочие поступления (указать в расшифровке) ¦ 18 ¦ ¦
¦в т.ч. страховые взносы ¦1801 ¦ ¦
¦штрафы, пени от страхователей ¦1802 ¦ ¦
+--------------------------------------------+-----+-------------+
¦Израсходовано за отчетный период - всего ¦ 19 ¦ ¦
+--------------------------------------------+-----+-------------+
¦в том числе: ¦ ¦ ¦
¦перечислено в медицинские учреждения на ¦ ¦ ¦
¦оплату медицинских услуг, оказанных гражда- ¦ ¦ ¦
¦нам, застрахованным фондом (филиалом) ¦ 20 ¦ ¦
+--------------------------------------------+-----+-------------+
¦перечислено в медицинские учреждения на оп- ¦ ¦ ¦
¦лату медицинских услуг, оказанных гражданам ¦ ¦ ¦
¦других субъектов Российской Федерации ¦ 21 ¦ ¦
+--------------------------------------------+-----+-------------+
¦перечислено в территориальные фонды ОМС дру-¦ ¦ ¦
¦гих субъектов Федерации за лечение застрахо-¦ ¦ ¦
¦ванных граждан, проведенное за пределами ¦ ¦ ¦
¦территории страхования ¦ 22 ¦ ¦
+--------------------------------------------+-----+-------------+
¦на выполнение управленческих функций терри- ¦ ¦ ¦
¦ториального фонда (филиалов) ¦ 23 ¦ ¦
+--------------------------------------------+-----+-------------+
¦на финансирование страховых медицинских ор- ¦ ¦ ¦
¦ганизаций - всего ¦ 24 ¦ ¦
+--------------------------------------------+-----+-------------+
¦в том числе: ¦ ¦ ¦
¦на оплату медицинских услуг ¦ 25 ¦ ¦
+--------------------------------------------+-----+-------------+
¦на ведение дела ¦ 26 ¦ ¦
+--------------------------------------------+-----+-------------+
¦субвенции ¦ 27 ¦ ¦
+--------------------------------------------+-----+-------------+
¦кредиты, ссуды ¦ 28 ¦ ¦
+--------------------------------------------+-----+-------------+
¦Финансирование отдельных мероприятий по ¦ ¦ ¦
¦здравоохранению - всего (сумма строк с 30 ¦ ¦ ¦
¦по 37) ¦ 29 ¦ ¦
+--------------------------------------------+-----+-------------+
¦в том числе: ¦ ¦ ¦
¦финансовая помощь, кредиты, ссуды, предос- ¦ ¦ ¦
¦тавленные ЛПУ, входящим в систему ОМС ¦ 30 ¦ ¦
+--------------------------------------------+-----+-------------+
¦финансовая помощь, кредиты, ссуды, предос- ¦ ¦ ¦
¦тавленные ЛПУ, не входящим в систему ОМС ¦ 31 ¦ ¦
+--------------------------------------------+-----+-------------+
¦финансовая помощь, кредиты, ссуды, предос- ¦ ¦ ¦
¦тавленные органам управления здравоохране- ¦ ¦ ¦
¦нием ¦ 32 ¦ ¦
+--------------------------------------------+-----+-------------+
¦финансирование других мероприятий по здра- ¦ ¦ ¦
¦воохранению (указать в расшифровке) ¦ 33 ¦ ¦
+--------------------------------------------+-----+-------------+
¦приобретение для ЛПУ: медикаментов ¦ 34 ¦ ¦
+--------------------------------------------+-----+-------------+
¦медицинского оборудования ¦ 35 ¦ ¦
+--------------------------------------------+-----+-------------+
¦санитарного транспорта ¦ 36 ¦ ¦
+--------------------------------------------+-----+-------------+
¦оргтехники ¦ 37 ¦ ¦
+--------------------------------------------+-----+-------------+
¦Штрафы, пени - всего ¦ 38 ¦ ¦
+--------------------------------------------+-----+-------------+
¦в том числе: ¦ ¦ ¦
¦страховым медицинским организациям ¦ 39 ¦ ¦
+--------------------------------------------+-----+-------------+
¦лечебно - профилактическим учреждениям ¦ 40 ¦ ¦
+--------------------------------------------+-----+-------------+
¦прочие ¦ 41 ¦ ¦
+--------------------------------------------+-----+-------------+
¦прочие расходы (указать в расшифровке) ¦ 42 ¦ ¦
+--------------------------------------------+-----+-------------+
¦Остаток средств на конец отчетного периода -¦ ¦ ¦
¦всего ¦ 43 ¦ ¦
+--------------------------------------------+-----+-------------+
¦из них: депозиты и ценные бумаги ¦ 44 ¦ ¦
L--------------------------------------------+-----+--------------
Справка
Число филиалов (представительств) фонда (стр. 45) ____________
из них:
филиалы, выполняющие функции страховщиков (стр. 46) __________
Число страховых медицинских организаций (стр. 47) ____________
Число учреждений здравоохранения, работающих в системе ОМС
(стр. 48) ________________________________________________________
Число учреждений здравоохранения, не работающих в системе ОМС
(стр. 49) ________________________________________________________
Дата утверждения территориальной программы ОМС (стр. 50) _____
Стоимость территориальной программы ОМС (стр. 51) _____ рублей
"__" ______________ 200_ г. Руководитель
__________________________________ Гл. бухгалтер
(фамилия и N телефона исполнителя)



Приложение 2
к Приказу
Федерального фонда ОМС
от 30 марта 2001 г. N 21
ИНСТРУКЦИЯ
ПО ЗАПОЛНЕНИЮ ФОРМЫ ВЕДОМСТВЕННОГО СТАТИСТИЧЕСКОГО
НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ПОСТУПЛЕНИЕМ И РАСХОДОВАНИЕМ ДЕНЕЖНЫХ
СРЕДСТВ ОМС ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМИ ФОНДАМИ (ФИЛИАЛАМИ)
(ФОРМА N ТФ)
Ведомственное статистическое наблюдение по форме N ТФ установлено для получения информации о поступлении и расходовании денежных средств территориальными фондами (филиалами) ОМС.
В адресной части формы N ТФ по строке "Наименование отчитывающейся организации" указывается полное наименование фонда (филиала), представляющего отчет.
По строке "Почтовый адрес" фонд (филиал) указывает свой юридический адрес с почтовым индексом.
В форме статистического наблюдения заполняются все показатели. В случае отсутствия данных по той или иной строке, эта строка прочеркивается.
Показатели формы заполняются на основании выписок банка, нарастающим итогом за период с начала года, в рублях с одним десятичным знаком после запятой.
1. "Остаток средств на начало года" (стр. 01) является переходящим и соответствует остатку средств территориального фонда на конец предыдущего года.
2. "Поступило средств за отчетный период - всего" (стр. 03) - отражается общая сумма средств, поступивших с начала отчетного периода.
Стр. 03 = стр. 04 + стр. 05 + стр. 06 + стр. 07 + стр. 08 +
+ стр. 09 + стр. 10 + стр. 11 + стр. 12 + стр. 16 + стр. 18
3. "Единый социальный налог (взнос) в части, подлежащей зачислению в ТФ" (стр. 04) - указываются суммы единого социального налога, а также суммы, зачисленные в счет погашения задолженности, пеней и штрафов (кроме задолженности, пеней и штрафов, образовавшихся на 1 января 2001 года) (код классификации доходов бюджетов Российской Федерации - 1010540 (введено Приказом Минфина РФ от 15.01.2001 N 3н)), поступившие на счет территориального фонда с балансового счета N 40101 органов Федерального казначейства.
4. "Страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения" (стр. 05) - указывается сумма страховых взносов, уплачиваемых на обязательное медицинское страхование неработающего населения органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления с учетом территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах средств, предусмотренных в соответствующих бюджетах на здравоохранение.
5. "Единый налог на вмененный доход для определенных видов деятельности в части, подлежащей зачислению в ТФ" (стр. 06) - указывается сумма единого налога на вмененный доход для определенных видов деятельности организаций и индивидуальных предпринимателей (коды 1030200, 1030201), поступившая на счет ТФОМС с балансового счета N 40101 органов Федерального казначейства.
6. "Доходы от использования временно свободных финансовых средств" (стр. 07) - показываются доходы, полученные от размещения временно свободных финансовых средств на банковских депозитных счетах, средств вложенных в государственные ценные бумаги.
7. "Субвенции Федерального фонда ОМС" (стр. 08) - показываются денежные средства, полученные территориальным фондом от Федерального фонда при обоснованном недостатке резервных средств на оплату медицинских услуг застрахованным гражданам.
8. "Возврат средств за лечение граждан других субъектов Российской Федерации" (стр. 09) - показываются денежные средства, полученные территориальным фондом от других территориальных фондов согласно договору о межтерриториальных расчетах за оказание медицинской помощи гражданам, застрахованным по ОМС в других субъектах Российской Федерации.
9. "Задолженность по страховым взносам, пеням и штрафам, образовавшаяся на 01.01.2001" (стр. 10) - указывается сумма денежных средств, поступившая на счет ТФОМС с балансового счета N 40101 органов Федерального казначейства в счет погашения задолженности, пеней и штрафов, образовавшихся на 1 января 2001 года (код - 1400313).
10. "Задолженность по уплате страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, пени и штрафы" (стр. 11) - отражаются денежные суммы, полученные в виде недоимки, пени и штрафов от страхователей неработающего населения при несоблюдении ими законодательных актов.
11. "Финансовые санкции - всего" (стр. 12) - показывается общая сумма денежных средств, полученная вследствие штрафных санкций, примененных к страховым медицинским организациям (стр. 13), лечебно - профилактическим учреждениям (стр. 14) и прочим организациям (стр. 15) при несоблюдении ими условий договоров и законодательных нормативных актов.
Стр. 12 = стр. 13 + стр. 14 + стр. 15
12. "Возврат предоставленных кредитов, ссуд - всего" стр. 16 - это денежные суммы погашенных кредитов, предоставленных территориальным фондом другим организациям - участникам ОМС, из них указывается сумма погашенных кредитов, предоставленных страховым медицинским организациям (стр. 17).
13. "Прочие поступления" (стр. 18) - относятся суммы, поступившие на счета фондов не перечисленные выше: благотворительная помощь, положительная курсовая разница, проценты банка, начисленные по остаткам денежных средств на расчетных счетах (указываются с расшифровкой по каждому виду отдельно). Сюда же включаются суммы страховых взносов на ОМС работающего населения, штрафы и пени от страхователей, зачисленные на счета территориальных фондов до закрытия транзитных счетов (стр. 1801, 1802).
14. "Израсходовано средств за отчетный период - всего" (стр. 19) - отражается общая сумма кассовых расходов фонда за отчетный период.
Стр. 19 = стр. 20 + стр. 21 + стр. 22 + стр. 23 + стр. 24 +
+ стр. 29 + стр. 38 + стр. 42
15. "Перечислено в медицинские учреждения на оплату медицинских услуг, оказанных гражданам, застрахованным фондом (филиалом)" (стр. 20) - показывается сумма денежных средств, перечисленных в медицинские учреждения на оплату медицинских услуг, предусмотренных территориальной программой, оказанных гражданам, застрахованным фондом (филиалом).
16. "Перечислено в медицинские учреждения на оплату медицинских услуг, оказанных гражданам других субъектов Российской Федерации" (стр. 21) - показываются денежные средства, перечисленные лечебно - профилактическим учреждениям, оказавшим медицинскую помощь гражданам, застрахованным по ОМС в других субъектах РФ.
17. "Перечислено в территориальные фонды ОМС других субъектов Федерации за лечение застрахованных граждан, проведенное за пределами территории страхования" (стр. 22) - показываются денежные средства, перечисленные территориальным фондам других субъектов РФ за медицинскую помощь, оказанную застрахованным гражданам за пределами территории страхования.
18. "На выполнение управленческих функций территориального фонда (филиалов)" (стр. 23) - показываются денежные средства, предназначенные на обеспечение фондом управленческих функций по нормативу, установленному исполнительным директором по согласованию с правлением территориального фонда в процентах к размеру всех поступивших средств без учета финансовых средств на начало отчетного года.
19. "Финансирование страховых медицинских организаций" (стр. 24) - отражаются денежные суммы, направленные страховым медицинским организациям на оплату (предоплату) медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС (стр. 25), на оплату расходов на ведение дела по ОМС (стр. 26), субвенции, выделенные территориальным фондом при обоснованном недостатке финансовых средств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС (стр. 27), а также кредиты и ссуды (стр. 28), предоставленные территориальным фондом на цели обязательного медицинского страхования на возвратной основе.
Стр. 24 = стр. 25 + стр. 26 + стр. 27 + стр. 28
20. "Финансирование отдельных мероприятий по здравоохранению - всего" (стр. 29) - отражаются суммы, израсходованные фондом сверх территориальной программы ОМС (при наличии свободных средств) на:
- финансовую помощь, кредиты, ссуды, предоставленные ЛПУ, входящим в систему ОМС (стр. 30);
- финансовую помощь, кредиты, ссуды, предоставленные ЛПУ, не входящим в систему ОМС (стр. 31) - финансирование учреждений здравоохранения, не входящих в систему ОМС;
- кредиты, ссуды, предоставленные органам управления здравоохранением (стр. 32);
- финансирование других мероприятий по здравоохранению (стр. 33) - финансирование целевых региональных и федеральных программ; бесплатное и льготное обеспечение лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения граждан по перечням, утвержденным в установленном порядке; зубное протезирование граждан, имеющих льготы в установленном порядке; оплата дорогостоящих видов лечения и других мероприятий по здравоохранению, не вошедших в территориальную программу ОМС (указать с расшифровкой по каждому виду отдельно);
- приобретение для ЛПУ медикаментов (стр. 34), медицинского оборудования (стр. 35), санитарного транспорта (стр. 36), оргтехники (стр. 38).
Стр. 29 = стр. 30 + стр. 31 + стр. 32 + стр. 33 + стр. 35 +
+ стр. 36 + стр. 37
21. "Штрафы, пени - всего" (стр. 38) - отражаются суммы штрафных санкций, выплаченных территориальным фондом страховым медицинским организациям (стр. 39), медицинским учреждениям (стр. 40) и прочим организациям (стр. 41) при несоблюдении условий договоров и законодательных нормативных актов.
Стр. 38 = стр. 39 + стр. 40 + стр. 41
22. "Прочие расходы" (стр. 42) - отражаются расходы на организацию летнего отдыха детей, на проведение семинаров по здравоохранению, информационную деятельность, проведение экспертизы качества лечения, отрицательная курсовая разница и другие расходы (указать с расшифровкой по каждому виду отдельно).
23. "Остаток средств на конец отчетного периода" (стр. 43) - отражается остаток средств фонда на конец отчетного периода, рассчитанный как сумма остатка на начало отчетного года и общей суммы поступлений за отчетный период за вычетом общей суммы израсходованных за отчетный период средств.
Стр. 43 = стр. 01 + стр. 03 - стр. 19
24. В справке к форме N ТФ приводятся данные, характеризующие структуру системы ОМС в отчетном периоде (стр. 45 - 49).
"Число учреждений здравоохранения, не работающих в системе ОМС" (стр. 49) - приводятся данные о числе медицинских учреждений, не имеющих договоров с СМО или фондом (филиалом) на предоставление медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, но которым в течение отчетного периода оказывалась финансовая помощь.
Фамилию и N телефона исполнителя отчета указывать обязательно.



Приложение 3
к Приказу
Федерального фонда ОМС
от 30 марта 2001 г. N 21
СВЕДЕНИЯ
О ПОСТУПЛЕНИИ И РАСХОДОВАНИИ ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ ОМС
СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ
за январь - ____________________ 200_ года
(нарастающим итогом)
---------------T----------------------¬ -----------¬
¦Представляют: ¦ Сроки представления ¦ ¦Форма N 10¦
+--------------+----------------------+ L-----------
¦Страховые ¦20 числа следующего за¦
¦медицинские ¦отчетным периодом ме- ¦ Утверждена Приказом
¦организации: ¦сяца ¦ Федерального фонда ОМС
¦территориаль- ¦за год - 15 февраля ¦ от 30 марта 2001 г. N 21
¦ному фонду ОМС¦после отчетного года ¦
L--------------+----------------------- ------------¬
¦Квартальная¦
L------------
Наименование отчитывающейся организации __________________________
__________________________________________________________________
Почтовый адрес ___________________________________________________
Номер лицензии _________________ регистрационный номер ___________
Дата выдачи лицензии _____________________________________________
Организационно - правовая форма __________________________________
(рублей, с одним десятичным знаком)
-------------------------------------T------T--------------------¬
¦ Наименование показателей ¦ Код ¦Величина показателя ¦
¦ ¦строки¦ ¦
+------------------------------------+------+--------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦
+------------------------------------+------+--------------------+
¦Остаток средств ОМС на начало года -¦ ¦ ¦
¦всего ¦ 01 ¦ ¦
+------------------------------------+------+--------------------+
¦в том числе: счет 51 ¦ 02 ¦ ¦
+------------------------------------+------+--------------------+
¦ счет 52 ¦ 03 ¦ ¦
+------------------------------------+------+--------------------+
¦ счет 57 ¦ 04 ¦ ¦
+------------------------------------+------+--------------------+
¦ счета 06 и 58 ¦ 05 ¦ ¦
+------------------------------------+------+--------------------+
¦ счета 07 и 59 ¦ 06 ¦ ¦
+------------------------------------+------+--------------------+
¦Поступило средств за отчетный период¦ ¦ ¦
¦- всего ¦ 07 ¦ ¦
+------------------------------------+------+--------------------+
¦из них: ¦ ¦ ¦
¦от территориального фонда - всего ¦ 08 ¦ ¦
+------------------------------------+------+--------------------+
¦в том числе: ¦ ¦ ¦
¦на оплату медицинских услуг ¦ 09 ¦ ¦
+------------------------------------+------+--------------------+
¦на ведение дела ¦ 10 ¦ ¦
+------------------------------------+------+--------------------+
¦субвенции территориального фонда ¦ 11 ¦ ¦
+------------------------------------+------+--------------------+
¦кредиты, ссуды территориального ¦ ¦ ¦
¦фонда ¦ 12 ¦ ¦
+------------------------------------+------+--------------------+
¦доходы от использования временно ¦ ¦ ¦
¦свободных финансовых средств ¦ 13 ¦ ¦
+------------------------------------+------+--------------------+
¦штрафы, пени - всего ¦ 14 ¦ ¦
+------------------------------------+------+--------------------+
¦в том числе: ¦ ¦ ¦
¦от территориального фонда (филиала) ¦ 15 ¦ ¦
+------------------------------------+------+--------------------+
¦прочие ¦ 16 ¦ ¦
+------------------------------------+------+--------------------+
¦прочие поступления (расшифровка) ¦ 17 ¦ ¦
+------------------------------------+------+--------------------+
¦Израсходовано средств за отчетный ¦ ¦ ¦
¦период - всего ¦ 18 ¦ ¦
+------------------------------------+------+--------------------+
¦в том числе: ¦ ¦ ¦
¦на оплату медицинских услуг ¦ 19 ¦ ¦
+------------------------------------+------+--------------------+
¦на устранение причин неудовлетвори- ¦ ¦ ¦
¦тельного качества оказанных медицин-¦ ¦ ¦
¦ских услуг ¦ 20 ¦ ¦
+------------------------------------+------+--------------------+
¦на финансирование предупредительных ¦ ¦ ¦
¦мероприятий (расшифровать) ¦ 21 ¦ ¦
+------------------------------------+------+--------------------+
¦на ведение дела ¦ 22 ¦ ¦
+------------------------------------+------+--------------------+
¦прочие расходы (расшифровать) ¦ 23 ¦ ¦
+------------------------------------+------+--------------------+
¦возврат средств резервов террито- ¦ ¦ ¦
¦риальному фонду в случае прекращения¦ ¦ ¦
¦деятельности по ОМС ¦ 24 ¦ ¦
+------------------------------------+------+--------------------+
¦Остаток средств ОМС на конец отчет- ¦ ¦ ¦
¦ного периода - всего ¦ 25 ¦ ¦
+------------------------------------+------+--------------------+
¦в том числе: счет 51 ¦ 26 ¦ ¦
+------------------------------------+------+--------------------+
¦ счет 52 ¦ 27 ¦ ¦
+------------------------------------+------+--------------------+
¦ счет 57 ¦ 28 ¦ ¦
+------------------------------------+------+--------------------+
¦ счета 06 и 58 ¦ 29 ¦ ¦
+------------------------------------+------+--------------------+
¦ счета 07 и 59 ¦ 30 ¦ ¦
L------------------------------------+------+---------------------
Справочно:
Сумма средств, удержанных страховщиком в результате частичной
и/или полной неоплаты медицинских услуг (стр. 31) ________ рублей.
Сумма выплаченных штрафов, пеней - всего (стр. 32) ___ рублей;
в том числе: территориальному фонду (стр. 33) ____________ рублей;
лечебно - профилактическим учреждениям (стр. 34) _________ рублей;
страхователям (стр. 35) __________________________________ рублей;
прочим организациям (стр. 36) ____________________________ рублей.
Возврат кредитов, ссуд территориальному фонду (стр. 37) ______
__________________________________________________________ рублей.
Численность застрахованных (стр. 38) _______________ тыс. чел.
Среднесписочная численность работников ОМС (стр. 39) ____ чел.
СПРАВКА О РАЗМЕЩЕНИИ СТРАХОВЫХ РЕЗЕРВОВ ПО ОМС
БАНКОВСКИЕ ДЕПОЗИТЫ
(рублей)
--------------------T------T-------------------------------------¬
¦ ¦ Код ¦ Банковские депозиты ¦
¦ ¦строки+------------------T------------------+
¦ ¦ ¦ срочные ¦ до востребования ¦
¦ ¦ +---------T--------+---------T--------+
¦ ¦ ¦на начало¦на конец¦на начало¦на конец¦
¦ ¦ ¦ года ¦отчетно-¦ года ¦отчетно-¦
¦ ¦ ¦ ¦го пери-¦ ¦го пери-¦
¦ ¦ ¦ ¦ода ¦ ¦ода ¦
+-------------------+------+---------+--------+---------+--------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+-------------------+------+---------+--------+---------+--------+
¦Резерв оплаты меди-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦цинских услуг ¦ 40 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+------+---------+--------+---------+--------+
¦Запасной резерв ¦ 41 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+------+---------+--------+---------+--------+
¦Резерв финансирова-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ния предупредитель-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ных мероприятий ¦ 42 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------------------+------+---------+--------+---------+---------
ГОСУДАРСТВЕННЫЕ ЦЕННЫЕ БУМАГИ
(рублей)
------------------------------T-----------T----------------------¬
¦ ¦ Код ¦Стоимость ценных бумаг¦
¦ ¦ строки +-----------T----------+
¦ ¦ ¦ на начало ¦ на конец ¦
¦ ¦ ¦ года ¦отчетного ¦
¦ ¦ ¦ ¦ периода ¦
+-----------------------------+-----------+-----------+----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
+-----------------------------+-----------+-----------+----------+
¦Резерв оплаты медицинских ¦ ¦ ¦ ¦
¦услуг ¦ 43 ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+-----------+-----------+----------+
¦Запасной резерв ¦ 44 ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+-----------+-----------+----------+
¦Резерв финансирования ¦ ¦ ¦ ¦
¦предупредительных мероприятий¦ 45 ¦ ¦ ¦
L-----------------------------+-----------+-----------+-----------
ДРУГИЕ ЦЕННЫЕ БУМАГИ
(рублей)
------------------------------T------T---------------------------¬
¦ ¦ Код ¦ Стоимость ценных бумаг ¦
¦ ¦строки+-------------T-------------+
¦ ¦ ¦ на начало ¦ на конец ¦
¦ ¦ ¦ года ¦ отчетного ¦
¦ ¦ ¦ ¦ периода ¦
+-----------------------------+------+-------------+-------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
+-----------------------------+------+-------------+-------------+
¦Резерв оплаты медицинских ¦ ¦ ¦ ¦
¦услуг ¦ 46 ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+------+-------------+-------------+
¦Запасной резерв ¦ 47 ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+------+-------------+-------------+
¦Резерв финансирования ¦ ¦ ¦ ¦
¦предупредительных мероприятий¦ 48 ¦ ¦ ¦
L-----------------------------+------+-------------+--------------
СПРАВКА
О ФОРМИРОВАНИИ СТРАХОВЫХ РЕЗЕРВОВ
ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ
--------------------------T------T-------T--------T--------------¬
¦ ¦ Код ¦Резерв ¦Запасной¦Резерв финан- ¦
¦ ¦строки¦оплаты ¦ резерв ¦сирования пре-¦
¦ ¦ ¦меди- ¦ ¦дупредительных¦
¦ ¦ ¦цинских¦ ¦мероприятий ¦
¦ ¦ ¦услуг ¦ ¦ ¦
+-------------------------+------+-------+--------+--------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦
+-------------------------+------+-------+--------+--------------+
¦Суммы резервов, сформиро-¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ванных на конец отчетного¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦периода ¦ 49 ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------+------+-------+--------+--------------+
¦в том числе пополнен за ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦счет: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦остатка средств, неизрас-¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ходованных на оплату ме- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦дицинских услуг в текущем¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦периоде ¦ 50 ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------+------+-------+--------+--------------+
¦отчислений от средств, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦полученных от ТФОМС (по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦установленным нормативам)¦ 51 ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------+------+-------+--------+--------------+
¦доходов от размещения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦временно свободных финан-¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦совых средств ¦ 52 ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------+------+-------+--------+--------------+
¦сумм сверхлимитных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦средств запасного резерва¦ 53 ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------+------+-------+--------+--------------+
¦сумм сверхлимитных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦средств резерва финанси- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦рования предупредительных¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦мероприятий ¦ 54 ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------+------+-------+--------+--------------+
¦средств, остающихся в СМО¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦после неполной оплаты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦счетов ЛПУ по результатам¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦экспертной оценки качест-¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ва оказания медицинской ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦помощи ¦ 55 ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------+------+-------+--------+--------------+
¦других источников (рас- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦шифровать): ¦ 56 ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------+------+-------+--------+--------------+
¦ ¦ 5601 ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------+------+-------+--------+--------------+
¦ ¦ 5602 ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------+------+-------+--------+--------------+
¦ ¦ 5603 ¦ ¦ ¦ ¦
L-------------------------+------+-------+--------+---------------
Руководитель
Гл. бухгалтер
"__" ________________ 200_ года
__________________________________
(фамилия и N телефона исполнителя)



Приложение 4
к Приказу
Федерального фонда ОМС
от 30 марта 2001 г. N 21
СВЕДЕНИЯ
О ПОСТУПЛЕНИИ И РАСХОДОВАНИИ ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ ОМС
СТРАХОВЫМИ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ
за январь - ____________________ 200_ года
(нарастающим итогом)
--------------T-----------------------¬ -------------------¬
¦Представляют:¦ Сроки представления ¦ ¦Форма N 10-сводная¦
+-------------+-----------------------+ L-------------------
¦Территориаль-¦не позднее 30 числа ¦
¦ные фонды ОМС¦после отчетного периода¦ Утверждена Приказом
¦федеральному ¦за год - 1 марта после ¦ Федерального фонда ОМС
¦фонду ОМС ¦отчетного года ¦ от 30 марта 2001 г. N 21
L-------------+------------------------
------------¬
¦Квартальная¦
L------------
Наименование отчитывающейся организации _________________________
_________________________________________________________________
Почтовый адрес __________________________________________________
Количество отчитавшихся страховых медицинских организаций _______
(рублей, с одним десятичным знаком)
-------------------------------------T------T--------------------¬
¦ Наименование показателей ¦ Код ¦Величина показателя ¦
¦ ¦строки¦ ¦
+------------------------------------+------+--------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦
+------------------------------------+------+--------------------+
¦Остаток средств ОМС на начало года -¦ ¦ ¦
¦всего ¦ 01 ¦ ¦
+------------------------------------+------+--------------------+
¦в том числе: счет 51 ¦ 02 ¦ ¦
+------------------------------------+------+--------------------+
¦ счет 52 ¦ 03 ¦ ¦
+------------------------------------+------+--------------------+
¦ счет 57 ¦ 04 ¦ ¦
+------------------------------------+------+--------------------+
¦ счета 06 и 58 ¦ 05 ¦ ¦
+------------------------------------+------+--------------------+
¦ счета 07 и 59 ¦ 06 ¦ ¦
+------------------------------------+------+--------------------+
¦Поступило средств за отчетный период¦ ¦ ¦
¦- всего ¦ 07 ¦ ¦
+------------------------------------+------+--------------------+
¦из них: ¦ ¦ ¦
¦от территориального фонда - всего ¦ 08 ¦ ¦
+------------------------------------+------+--------------------+
¦в том числе: ¦ ¦ ¦
¦на оплату медицинских услуг ¦ 09 ¦ ¦
+------------------------------------+------+--------------------+
¦на ведение дела ¦ 10 ¦ ¦
+------------------------------------+------+--------------------+
¦субвенции территориального фонда ¦ 11 ¦ ¦
+------------------------------------+------+--------------------+
¦кредиты, ссуды территориального ¦ ¦ ¦
¦фонда ¦ 12 ¦ ¦
+------------------------------------+------+--------------------+
¦доходы от использования временно ¦ ¦ ¦
¦свободных финансовых средств ¦ 13 ¦ ¦
+------------------------------------+------+--------------------+
¦штрафы, пени - всего ¦ 14 ¦ ¦
+------------------------------------+------+--------------------+
¦в том числе: ¦ ¦ ¦
¦от территориального фонда (филиала) ¦ 15 ¦ ¦
+------------------------------------+------+--------------------+
¦прочие ¦ 16 ¦ ¦
+------------------------------------+------+--------------------+
¦прочие поступления (расшифровка) ¦ 17 ¦ ¦
+------------------------------------+------+--------------------+
¦Израсходовано средств за отчетный ¦ ¦ ¦
¦период - всего ¦ 18 ¦ ¦
+------------------------------------+------+--------------------+
¦в том числе: ¦ ¦ ¦
¦на оплату медицинских услуг ¦ 19 ¦ ¦
+------------------------------------+------+--------------------+
¦на устранение причин неудовлетвори- ¦ ¦ ¦
¦тельного качества оказанных медицин-¦ ¦ ¦
¦ских услуг ¦ 20 ¦ ¦
+------------------------------------+------+--------------------+
¦на финансирование предупредительных ¦ ¦ ¦
¦мероприятий (расшифровать) ¦ 21 ¦ ¦
+------------------------------------+------+--------------------+
¦на ведение дела ¦ 22 ¦ ¦
+------------------------------------+------+--------------------+
¦прочие расходы (расшифровать) ¦ 23 ¦ ¦
+------------------------------------+------+--------------------+
¦возврат средств резервов террито- ¦ ¦ ¦
¦риальному фонду в случае прекращения¦ ¦ ¦
¦деятельности по ОМС ¦ 24 ¦ ¦
+------------------------------------+------+--------------------+
¦Остаток средств ОМС на конец отчет- ¦ ¦ ¦
¦ного периода - всего ¦ 25 ¦ ¦
+------------------------------------+------+--------------------+
¦в том числе: счет 51 ¦ 26 ¦ ¦
+------------------------------------+------+--------------------+
¦ счет 52 ¦ 27 ¦ ¦
+------------------------------------+------+--------------------+
¦ счет 57 ¦ 28 ¦ ¦
+------------------------------------+------+--------------------+
¦ счета 06 и 58 ¦ 29 ¦ ¦
+------------------------------------+------+--------------------+
¦ счета 07 и 59 ¦ 30 ¦ ¦
L------------------------------------+------+---------------------
Справка
Сумма средств, удержанных страховщиком в результате частичной
и/или полной неоплаты медицинских услуг (стр. 31) ________ рублей.
Сумма выплаченных штрафов - всего (стр. 32) __________ рублей;
в том числе: территориальному фонду (стр. 33) ____________ рублей;
лечебно - профилактическим учреждениям (стр. 34) _________ рублей;
страхователям (стр. 35) __________________________________ рублей;
прочим организациям (стр. 36) ____________________________ рублей.
Возврат кредитов, ссуд территориальному фонду (стр. 37) ______
__________________________________________________________ рублей.
СПРАВКА О РАЗМЕЩЕНИИ СТРАХОВЫХ РЕЗЕРВОВ ПО ОМС
БАНКОВСКИЕ ДЕПОЗИТЫ
(рублей)
--------------------T------T-------------------------------------¬
¦ ¦ Код ¦ Банковские депозиты ¦
¦ ¦строки+------------------T------------------+
¦ ¦ ¦ срочные ¦ до востребования ¦
¦ ¦ +---------T--------+---------T--------+
¦ ¦ ¦на начало¦на конец¦на начало¦на конец¦
¦ ¦ ¦ года ¦отчетно-¦ года ¦отчетно-¦
¦ ¦ ¦ ¦го пери-¦ ¦го пери-¦
¦ ¦ ¦ ¦ода ¦ ¦ода ¦
+-------------------+------+---------+--------+---------+--------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+-------------------+------+---------+--------+---------+--------+
¦Резерв оплаты меди-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦цинских услуг ¦ 40 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+------+---------+--------+---------+--------+
¦Запасной резерв ¦ 41 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+------+---------+--------+---------+--------+
¦Резерв финансирова-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ния предупредитель-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ных мероприятий ¦ 42 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------------------+------+---------+--------+---------+---------
ГОСУДАРСТВЕННЫЕ ЦЕННЫЕ БУМАГИ
(рублей)
------------------------------T---------T------------------------¬
¦ ¦ Код ¦ Стоимость ценных бумаг ¦
¦ ¦ строки +-----------T------------+
¦ ¦ ¦ на начало ¦ на конец ¦
¦ ¦ ¦ года ¦ отчетного ¦
¦ ¦ ¦ ¦ периода ¦
+-----------------------------+---------+-----------+------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
+-----------------------------+---------+-----------+------------+
¦Резерв оплаты медицинских ¦ ¦ ¦ ¦
¦услуг ¦ 43 ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+---------+-----------+------------+
¦Запасной резерв ¦ 44 ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+---------+-----------+------------+
¦Резерв финансирования ¦ ¦ ¦ ¦
¦предупредительных мероприятий¦ 45 ¦ ¦ ¦
L-----------------------------+---------+-----------+-------------
ДРУГИЕ ЦЕННЫЕ БУМАГИ
(рублей)
------------------------------T---------T------------------------¬
¦ ¦ Код ¦ Стоимость ценных бумаг ¦
¦ ¦ строки +-----------T------------+
¦ ¦ ¦ на начало ¦ на конец ¦
¦ ¦ ¦ года ¦ отчетного ¦
¦ ¦ ¦ ¦ периода ¦
+-----------------------------+---------+-----------+------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
+-----------------------------+---------+-----------+------------+
¦Резерв оплаты медицинских ¦ ¦ ¦ ¦
¦услуг ¦ 46 ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+---------+-----------+------------+
¦Запасной резерв ¦ 47 ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+---------+-----------+------------+
¦Резерв финансирования ¦ ¦ ¦ ¦
¦предупредительных мероприятий¦ 48 ¦ ¦ ¦
L-----------------------------+---------+-----------+-------------
СПРАВКА
О ФОРМИРОВАНИИ СТРАХОВЫХ РЕЗЕРВОВ
ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ
--------------------------T------T-------T--------T--------------¬
¦ ¦ Код ¦Резерв ¦Запасной¦Резерв финан- ¦
¦ ¦строки¦оплаты ¦ резерв ¦сирования пре-¦
¦ ¦ ¦меди- ¦ ¦дупредительных¦
¦ ¦ ¦цинских¦ ¦мероприятий ¦
¦ ¦ ¦услуг ¦ ¦ ¦
+-------------------------+------+-------+--------+--------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦
+-------------------------+------+-------+--------+--------------+
¦Суммы резервов, сформиро-¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ванных на конец отчетного¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦периода ¦ 49 ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------+------+-------+--------+--------------+
¦в том числе пополнен за ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦счет: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦остатка средств, неизрас-¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ходованных на оплату ме- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦дицинских услуг в текущем¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦периоде ¦ 50 ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------+------+-------+--------+--------------+
¦отчислений от средств, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦полученных от ТФОМС (по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦установленным нормативам)¦ 51 ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------+------+-------+--------+--------------+
¦доходов от размещения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦временно свободных финан-¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦совых средств ¦ 52 ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------+------+-------+--------+--------------+
¦сумм сверхлимитных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦средств запасного резерва¦ 53 ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------+------+-------+--------+--------------+
¦сумм сверхлимитных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦средств резерва финанси- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦рования предупредительных¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦мероприятий ¦ 54 ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------+------+-------+--------+--------------+
¦средств, остающихся в СМО¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦после неполной оплаты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦счетов ЛПУ по результатам¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦экспертной оценки качест-¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ва оказания медицинской ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦помощи ¦ 55 ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------+------+-------+--------+--------------+
¦других источников (рас- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦шифровать): ¦ 56 ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------+------+-------+--------+--------------+
¦ ¦ 5601 ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------+------+-------+--------+--------------+
¦ ¦ 5602 ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------+------+-------+--------+--------------+
¦ ¦ 5603 ¦ ¦ ¦ ¦
L-------------------------+------+-------+--------+---------------
Руководитель
Гл. бухгалтер
"__" ________________ 200_ года
__________________________________
(фамилия и N телефона исполнителя)



Приложение 5
к Приказу
Федерального фонда ОМС
от 30 марта 2001 г. N 21
ИНСТРУКЦИЯ
ПО СОСТАВЛЕНИЮ ФОРМЫ ВЕДОМСТВЕННОГО
СТАТИСТИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ "СВЕДЕНИЯ О ПОСТУПЛЕНИИ
И РАСХОДОВАНИИ ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ ОМС СТРАХОВОЙ
МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ" (ФОРМА N 10) И "СВЕДЕНИЯ
О ПОСТУПЛЕНИИ И РАСХОДОВАНИИ ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ ОМС
СТРАХОВЫМИ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ"
(ФОРМА N 10-СВОДНАЯ)
Отчет по форме N 10 представляют все страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование. Страховые медицинские организации, имеющие в своем составе филиалы, составляют отчет, включая данные по всем входящим в них филиалам, расположенным на одной с ними территории. Филиалы, расположенные вне места нахождения головной страховой медицинской организации, представляют отчет в территориальный фонд ОМС того субъекта РФ, на территории которого осуществляют свою деятельность на основании договора о финансировании обязательного медицинского страхования.
В адресной части формы 10 по строке "Наименование отчитывающейся организации" указывается полное наименование страховой медицинской организации. В конце полного наименования в скобках приводится сокращенное название.
По строке "Почтовый адрес" указывается юридический адрес и почтовый индекс страховой медицинской организации.
Отчет составляется на основании данных бухгалтерского учета, по банковским выпискам.
В форме статистического наблюдения приводятся все предусмотренные показатели. В случае незаполнения той или иной строки, ввиду отсутствия данных эта строка прочеркивается.
Показатели формы заполняются нарастающим итогом за период с начала года в рублях с одним знаком после запятой.
1. "Остаток средств ОМС на начало года" (стр. 01) соответствует сумме средств ОМС страховой медицинской организации, находящихся на счетах учета денежных средств субсчета "Обязательное медицинское страхование" на начало года. Стр. 01 равняется сумме строк 02, 03, 04, 05 и 06.
2. "Поступило средств за отчетный период - всего" (стр. 07) - отражается общая сумма средств, поступивших в течение отчетного периода и равняется сумме строк 08, 13, 14 и 17.
3. Показатель "Из территориального фонда - всего" (стр. 08) - отражается сумма средств ОМС, поступившая от территориального фонда, и равняется сумме строк 09, 10, 11, 12.
4. Показатели "На оплату медицинских услуг" (стр. 09) и "На ведение дела" (стр. 10) отражают денежные средства, полученные страховой медицинской организацией от территориального фонда в соответствии с условиями заключенных договоров о финансировании ОМС.
5. "Субвенции территориального фонда" (стр. 11) - показываются дополнительные денежные средства, перечисляемые территориальным фондом при обоснованном недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС.
6. "Кредиты, ссуды территориального фонда" (стр. 12) - показываются денежные средства, предоставленные территориальным фондом на возвратной основе на цели обязательного медицинского страхования.
7. "Доходы от использования временно свободных финансовых средств" (стр. 13) - показываются доходы, полученные от размещения временно свободных финансовых средств ОМС на депозитных счетах, положительная курсовая разница (если открыт валютный счет), проценты банка, начисленные по остаткам денежных средств ОМС на расчетном счете, а также доходы от прочих финансовых вложений, осуществленных за счет средств ОМС, и поступившие на счет 51, субсчет "Обязательное медицинское страхование".
Общая сумма доходов, показанная по стр. 08, соответствует сумме доходов, зачисленных банком на счет страховой медицинской организации без вычета суммы, подлежащей к уплате в качестве налога на прибыль.
8. "Штрафы, пени - всего" (стр. 14) - показывается общая сумма денежных средств, полученных страховой медицинской организацией вследствие финансовых санкций, примененных к территориальному фонду и прочим организациям при несоблюдении ими условий договора и законодательно - нормативных актов. Стр. 14 равняется сумме строк 15 и 16.
9. "Прочие поступления" (стр. 17) - указываются с расшифровкой по каждому виду поступлений отдельно.
10. "Израсходовано средств за отчетный период - всего" (стр. 18) - отражается общая сумма средств, израсходованных страховой медицинской организацией за отчетный период, и равняется сумме строк 19, 20, 21, 22, 23, 24.
11. Показатель "На оплату медицинских услуг" (стр. 19) отражает сумму средств ОМС, направленных на оплату медицинских услуг, оказываемых застрахованным гражданам в соответствии с заключенными с медицинскими учреждениями договорами на предоставление лечебно - профилактической помощи, включая авансовые платежи, а также финансовую помощь медицинским учреждениям.
12. Показатель "На устранение причин неудовлетворительного качества медицинских услуг" (стр. 20) - отражает объем денежных средств, направленных на повышение квалификации персонала, приобретение оборудования, внедрение но

ПОСТАНОВЛЕНИЕ Госстандарта РФ от 24.06.2002 n 245-ст О ПРИНЯТИИ И ВВЕДЕНИИ В ДЕЙСТВИЕ ГОСУДАРСТВЕННОГО СТАНДАРТА  »
Постановления и Указы »
Читайте также