РАСПОРЯЖЕНИЕ Ространснадзора от 28.09.2005 n АН-204-р(фс) О ЧРЕЗВЫЧАЙНОМ ПРОИСШЕСТВИИ С САМОЛЕТОМ БОИНГ-737-700 p4-das


МИНИСТЕРСТВО ТРАНСПОРТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ТРАНСПОРТА
РАСПОРЯЖЕНИЕ
от 28 сентября 2005 г. N АН-204-р(фс)
О ЧРЕЗВЫЧАЙНОМ ПРОИСШЕСТВИИ С САМОЛЕТОМ БОИНГ-737-700 P4-DAS
12 июля 2004 г., ночью, в аэропорту Шереметьево произошло чрезвычайное происшествие с самолетом Боинг-737-700 P4-DAS ЗАО "Эйр Астана" (Республика Казахстан). В процессе опробования правого двигателя в него был затянут специалист инженерно-авиационной службы ОАО "Международный аэропорт Шереметьево". В результате попадания в двигатель инженер аэропорта погиб.
Чрезвычайное происшествие произошло в результате неудовлетворительной организации и выполнения работ по опробованию правого двигателя, выразившееся в сочетании следующих факторов.
Авиакомпания "Эйр Астана" не разграничила ответственность за обеспечение связи в процессе оперативного технического обслуживания самолетов между аэропортом и обслуживающей компанией. Для участия в работах по поиску дефекта с опробованием правого двигателя был допущен инженер аэропорта, не имеющий на то соответствующих полномочий.
Инженерно-технический персонал обслуживающей авиакомпании "Турецкие авиалинии", занятый выявлением неисправности правого двигателя, не выполнил в полном объеме работы по подготовке воздушного судна к опробованию двигателя, предусматривающему его вывод на повышенный режим работы. В дальнейшем не приступил к выполнению обязанностей по наземному обеспечению работ по опробованию двигателя.
Инженерно-авиационной службой аэропорта Шереметьево для обеспечения буксировки воздушного судна был направлен инженер, не имевший допуска на выполнение работ по техническому обслуживанию самолетов Боинг-737-700. Программа обучения специалистов инженерно-авиационного персонала в аэропорту Шереметьево не предусматривает изучения ограничений при запуске двигателей, содержащихся в эксплуатационной документации фирмы "Боинг" для самолетов Боинг-737-600/700/800/900.
Находившийся на связи с экипажем самолета инженер аэропорта, проявив личную инициативу и превысив возложенные на него полномочия, приступил к выполнению несвойственных ему функций. Самостоятельно взяв на себя ответственность за обеспечение опробования двигателя, инженер пренебрег выполнением установленных российскими нормативными документами правил техники безопасности при обеспечении запуска и опробования двигателей, что привело к его попаданию в опасную зону двигателя.
В ходе расследования были также выявлены серьезные недостатки в организации деятельности инженерно-авиационной службы аэропорта Шереметьево.
Инженерно-авиационная служба (ИАС) является структурным подразделением ОАО "Международный аэропорт Шереметьево". На момент чрезвычайного происшествия организация оперативного технического обслуживания самолетов Боинг-737-700 не входила в сферу деятельности ИАС аэропорта, определенную Сертификатом соответствия N 2021030649 от 1 декабря 2003 г. Обслуживание самолетов Боинг-737-700 производилось в нарушение требований п. 4.1 Федеральных авиационных правил "Организации по техническому обслуживанию и ремонту авиационной техники" (ФАП-145), утвержденных Приказом Федеральной авиационной службы России от 19 февраля 1999 г. N 41.
Заключение соглашения о выполнении ОАО "Международный аэропорт Шереметьево" технического обслуживания самолетов Боинг-737-700 АК "Эйр Астана" не соответствовало п. 1.1 ФАП-145. Кроме этого, руководство аэропорта заключило соглашение о техническом обслуживании самолетов Боинг-737-700 без учета того, что в инженерно-авиационной службе аэропорта отсутствуют подготовленные специалисты для обслуживания данного типа воздушного судна.
В нарушение требований п. 6.2, 6.3, 9.1 ФАП-145 ИАС аэропорта привлекала к техническому обслуживанию персонал, не имеющий соответствующего допуска по самолету Боинг-737-700. Решение о подготовке персонала для обеспечения обслуживания самолета Боинг-737-700 принималось руководством инженерно-авиационной службы самостоятельно, не ставя об этом в известность полномочный орган гражданской авиации Российской Федерации.
Предлагаю:
1. Начальнику Управления надзора за поддержанием летной годности гражданских воздушных судов А.В. Елистратову провести внеплановую инспекционную проверку деятельности сертифицированной организации по техническому обслуживанию авиационной техники ОАО "Международный аэропорт Шереметьево".
2. Руководителям территориальных управлений государственного авиационного надзора довести настоящее распоряжение до всех подконтрольных организаций гражданской авиации.
3. Руководителям организаций гражданской авиации:
3.1. Изучить настоящее распоряжение с приложением со всем инженерно-техническим и летным составом.
3.2. В соответствии с действующим Порядком обучения по охране труда и проверки знаний охраны труда работников организаций, утвержденным Постановлением Минтруда России и Минобразования России от 13 января 2003 г. N 1/29 (пункты 2.1.6 и 3.3), провести внеплановый инструктаж по охране труда и внеочередную проверку знаний требований охраны труда руководителей, специалистов инженерно-технического персонала и летного состава.
3.3. Дополнить инструкции по охране труда для работников, связанных с нахождением на территории аэродрома, пунктом следующего содержания:
"При передвижении по территории аэродрома пешком следует помнить, что опасно (для жизни) находиться около воздушных судов с работающими двигателями в плоскости вращения воздушных винтов, а также на расстоянии менее:
50 м в направлении выхода газов из двигателя;
10 м перед воздухозаборником двигателя;
50 м от вертолета с работающими двигателями".
3.4. Дополнить инструкции по охране труда для работников требованиями, запрещающими выполнять работы, к которым работник не допущен в установленном порядке, а также пользоваться инструментом и оборудованием, с которыми он не имеет навыков безопасного обращения.
3.5. Определить специалистов, в том числе из инженерного состава, связанных с эксплуатацией, обслуживанием, испытанием, наладкой и ремонтом оборудования, то есть непосредственно участвующих в выполнении технологических операций при наличии опасных и вредных производственных факторов, для проведения с ними инструктажей по охране труда на рабочем месте (помимо обучения и проверки их знаний по охране труда как руководителей и специалистов, проводимых в установленном порядке не реже одного раза в три года).
3.6. Обеспечить работников, связанных с обслуживанием воздушных судов, жилетами сигнальными со световозвращающими полосами согласно рекомендациям, приведенным в изменениях и дополнениях в Типовые отраслевые нормы выдачи спецодежды, спецобуви и других средств индивидуальной защиты работникам гражданской авиации, утвержденные Постановлением Минтруда России от 3 февраля 2004 г. (объявлены письмом ГСГА Минтранса России от 1 апреля 2004 г. N 14.5.5-24).
4. Руководителям учебно-тренировочных центров:
4.1. Разработать программы по подготовке инженерно-технического персонала по следующим видам работ:
- буксировка ВС производства России и СНГ (по типам ВС);
- буксировка ВС производства других государств (по типам ВС);
- обеспечение запуска и опробования авиадвигателей ВС производства России и СНГ;
- обеспечение запуска и опробование авиадвигателей ВС производства других государств.
Утвердить программы и внести в специальные приложения к Сертификату авиационного учебного центра в установленном порядке.
4.2. Дополнить программы по курсам первоначальной подготовки и повышения квалификации инженерно-технического персонала по типам ВС разделом по особенностям буксировки ВС, запуска и опробования двигателей и выполнения требований техники безопасности при выполнении указанных видов работ по обслуживанию ВС.
5. Контроль за выполнением требований настоящего распоряжения возложить на начальника Управления инспекции по безопасности полетов В.А. Рудакова.
Руководитель
А.В.НЕРАДЬКО


Приложение
к распоряжению ФСНСТ
от 28 сентября 2005 г. N АН-204-р(фс)
ОБСТОЯТЕЛЬСТВА ЧРЕЗВЫЧАЙНОГО ПРОИСШЕСТВИЯ
С САМОЛЕТОМ БОИНГ-737-700 P4-DAS, ПРОИСШЕДШЕГО
12 ИЮЛЯ 2004 Г. В АЭРОПОРТУ ШЕРЕМЕТЬЕВО
После посадки самолета Боинг-737-700 P4-DAS 12 июля 2004 г. в аэропорту Шереметьево, на пробеге, в кабине экипажа сработало сигнальное табло "Eng control 2" правого двигателя, которое погасло при заруливании на стоянку N 9 перрона Шереметьево-1.
По завершении данного рейса произошла смена экипажа самолета. При передаче самолета командир ВС, выполнявший рейс Алматы - Москва, устно сообщил командиру ВС, который должен был выполнить обратный рейс, о кратковременном срабатывании сигнального табло "Eng control 2".
О выявленной после посадки неисправности было заявлено инженерно-техническому персоналу обслуживающей компании <*> "Турецкие авиалинии". Несмотря на выявленное замечание, запись об отказе в бортовом журнале экипажем ВС сделана не была.
--------------------------------
<*> Далее под терминами "обслуживающая компания" будет пониматься авиакомпания "Турецкие авиалинии", "аэропорт" - ОАО "Международный аэропорт Шереметьево", "авиакомпания" - авиакомпания "Эйр Астана".
Прибывший на самолет инженерно-технический персонал обслуживающей компании провел тестирование блока EEC (Electronic Engine Сontrol) правого двигателя, при этом заявленный экипажем отказ подтвержден не был.
Для подтверждения исправности двигателя экипаж запросил диспетчера руления разрешение на запуск правого двигателя на стоянке N 9. После запуска правового двигателя срабатывание сигнального табло "Eng control 2" не проявилось, вывод двигателя на повышенный режим не производился.
Экипаж принял решение на выполнение обратного рейса Алматы - Москва. В бортовой журнал записи о проделанной работе по выявлению и устранению дефекта на правом двигателе внесены не были.
Во время выруливания самолета на исполнительный старт с увеличением оборотов правого двигателя дефект вновь проявился - сработало сигнальное табло "Eng control 2". Экипаж доложил диспетчеру о проблеме с правым двигателем и вернулся на стоянку N 9 для высадки пассажиров.
После повторного проявления дефекта командир Боинга-737-700 сделал запись в бортовом журнале о неисправности EEC правого двигателя и вновь вызвал на самолет специалистов обслуживающей компании, которые продолжали работы по выявлению и устранению неисправности.
В процессе поиска и анализа неисправности специалисты обслуживающей компании пришли к выводу о необходимости произвести запуск сначала правого двигателя с выводом его на режим 50% по N 1 и проработать на этом режиме в течение 5 минут, а затем, после отключения правого двигателя, аналогичную проверку провести на левом двигателе.
Работы на самолете по указанному дефекту выполнялись с открытием капотов правого двигателя (блок EEC расположен на двигателе). При осмотре самолета после чрезвычайного происшествия было установлено, что перед запуском правого двигателя его капоты были открыты.
С целью обеспечения возможности опробования двигателей диспетчер дал указание на буксировку самолета на стоянку N 17. Для буксировки самолета со стоянки N 9 на стоянку N 17 была вызвана буксировочная бригада инженерно-авиационной службы (ИАС) аэропорта Шереметьево. Буксировочной бригадой руководил инженер АиРЭО И.М. Елфимов.
Данный инженер не имел сертификата на выполнение буксировки данного типа ВС. Не имея сертификата на выполнение буксировки самолетов Боинг-737-700, инженер аэропорта соответственно не был ознакомлен с особенностями обеспечения запуска, в том числе:
- с размерами и характеристиками опасных зон перед и за двигателем, при его работе на режиме малого газа и выше;
- с маршрутами подхода к работающему двигателю;
- с правилами подготовки к запуску двигателя;
- с условными обозначениями, нанесенными на капотах двигателя.
Руководство по техническому обслуживанию самолета Боинг-737-600/700/800/900 с двигателями CFM56-7 содержит предупреждение об особой опасности "WARNING", указывающее на то, что при работе двигателя развивается существенный втягивающий поток воздуха, достаточный для того, чтобы втянуть в воздушный тракт человека, а также подчеркивается возможность несчастных случаев со смертельным исходом.
По объяснению начальника смены ИАС аэропорта Шереметьево при направлении данного специалиста для буксировки самолета Боинг-737-700 Р4-DAS ему не ставилась задача участия в работах по запуску и опробованию правого двигателя, а также поиску и устранению дефекта.
Один из турецких специалистов в процессе буксировки находился в кабине экипажа, второй турецкий специалист оставался на земле и сопровождал буксируемый самолет, находясь за хвостовой частью. В процессе буксировки турецкий специалист, находившийся на земле, не участвовал.
Запись переговоров на регистраторе речевой информации началась в конце запуска правого двигателя, поэтому установить, поставил ли экипаж ВС инженера аэропорта (руководителя буксировочной бригады) в известность о намерении произвести опробование двигателя, не представилось возможным.
Начало записи на регистраторе речевой информации сопровождалось докладами экипажа об отключении стартера, выходе двигателя на режим малого газа, а также выдачей информации руководителю буксировочной бригады: "Земля, второй запущен". Руководитель буксировочной бригады подтвердил запуск правого двигателя.
Производить запуск двигателей в процессе буксировки не запрещается как руководством по летной эксплуатации самолета Боинг-737-700, так и инструкцией по буксировке в аэропорту Шереметьево. Вместе с тем необходимо отметить, что в данном случае не было срочной необходимости производить пуск до остановки самолета на стоянке и выполнения полного комплекса работ по подготовке к опробованию двигателей.
В подразделе 71-00-00-580-002-F00 руководства по техническому обслуживанию самолета Боинг-737-600/700/800/900 с двигателями CFM56-7, описывающем подготовительные работы, перед тем как работать с двигателем, требуется убедиться в состоянии земли перед силовой установкой (отсутствие посторонних предметов). Перед проведением работ с выводом двигателя на повышенный режим также требуется убедиться, что под колесами всех стоек шасси установлены упорные колодки, на стойках шасси установлены предохранительные чеки, капоты и лючки силовой установки закрыты.
Учитывая, что запуск двигателя был произведен в процессе буксировки, ни руководитель буксировочной бригады, ни турецкий представитель не имели возможности выполнить все перечисленные выше мероприятия. При работе двигателя на режиме малого газа опоры основных стоек шасси располагаются в важной зоне реактивной струи, что не позволяет установить под них тормозные колодки и предохранительные чеки. В ходе расследования было установлено, что инженерно-технический персонал, находившийся на земле, после окончания буксировки не производил осмотра воздушного судна и места стоянки на предмет готовности к опробованию двигателей.
После установки самолета на стоянку N 17 и перед увеличением режима работы двигателей выше малого газа под колеса основных стоек шасси не были установлены упорные колодки (упорная колодка была установлена лишь под колеса передней стойки). Их установку специалисты обслуживающей компании, которые должны были обеспечить безопасное опробование двигателя, не проконтролировали.
Незакрытое положение капотов правого двигателя и неустановка упорных колодок под колесами основных стоек шасси свидетельствует о невыполнении специалистом обслуживающей компании всех необходимых процедур технического обслуживания перед выдачей подтверждения о готовности к опробованию правого двигателя.
Распределение ответственности между авиакомпанией, аэропортом и обслуживающей компанией при организации обслуживания воздушных судов в аэропорту Шереметьево определялось соглашениями о наземном обслуживании, заключенными в соответствии со стандартными положениями приложения А Руководства ИАТА по обслуживанию в аэропорту.
Как было установлено в ходе расследования, вследствие недостаточной проработки заключенных соглашений (без учета особенностей российских требований к организации технического обслуживания) ответственность за обеспечение связи с экипажем в процессе обслуживания была возложена на инженерный состав как аэропорта Шереметьево, так и авиакомпании "Турецкие авиалинии". В результате этого после завершения буксировки между специалистами аэропорта Шереметьево и авиакомпании "Турецкие авиалинии" возникло взаимное непонимание о том, кто из них должен находиться на связи с экипажем.
Учитывая, что опробование двигателей с целью поиска дефекта не входило в компетенцию ИАС аэропорта Шереметьево, комиссией по расследованию сделан вывод, что после окончания буксировки ВС на связь с экипажем должен был встать инженер обслуживающей компании.
При опросе специалист обслуживающей компании сообщил, что при попытке встать на связь с экипажем ВС (после остановки самолета на месте стоянки) руководитель буксировочной бригады жестами отстранил его от подключения к СПУ. Таким образом, специалист обслуживающей компании, находившийся на земле, после завершения буксировки не приступил к выполнению функций по обеспечению опробования правого двигателя.
При этом экипаж ВС и специалисты обслуживающей компании не предпринимали действий по уточнению полномочий руководителя буксировочной бригады в работах, связанных с поиском дефекта и опробованием двигателя, основываясь лишь на собственных наблюдениях за происходящим:
- при опросе члены экипажа подтвердили, что данный специалист аэропорта ранее приходил на борт воздушного судна и интересовался причиной задержки рейса. При этом они сделали вывод о его некоторых знаниях конструкций самолета Боинг-737-700;
- специалисты обслуживающей компании в свою очередь заявили, что, по их мнению, сомнений в компетенции специалиста аэропорта не могло возникнуть, так как он прибыл на самолет в соответствующей спецодежде, имел идентификационную карточку специалиста и, кроме того, его полномочия были приняты экипажем ВС.
Сразу же после отцепки водила турецкий специалист направился для занятия места впереди-слева от самолета в зоне видимости командира ВС, а инженер аэропорта занял место впереди-справа от носа самолета.
Перед началом опробования двигателя экипаж связался по СПУ с инженером аэропорта и сообщил: "Сейчас будем давать 50% правому двигателю". После этого последовало подтверждение руководителя буксировочной бригады: "Понял Вас, пятьдесят процентов правому, визуально наблюдаю, колодки установлены. Кабина".
С этого момента инженер аэропорта фактически перестал выполнять функции руководителя буксировочной бригады и самостоятельно взял на себя ответственность по наземному обеспечению опробования двигателей.
Пункт 5 приложения 1.5 НТЭРАТ ГА-93 требует, чтобы в процессе запуска и опробования двигателя независимо от того, имеется или отсутствует связь со СПУ между экипажем и сигнальщиком (техником, находящимся на земле), был установлен визуальный контакт.
В НТЭРАТ ГА-93 не предусмотрена выдача информации "визуально наблюдаю" при ведении связи в ходе запуска и опробования двигателей. Фразеология радиообмена, предусмотренная НТЭРАТ ГА-93, в данном случае предусматривает лишь один вид доклада: "Есть от двигателей", подтверждающий отсутствие в опасных зонах людей. Данный доклад должен даваться сигнальщиком после занятия им своего рабочего места на безопасном расстоянии от самолета, как это предусмотрено пунктом 5 приложения 1.5 НТЭРАТ ГА-93.
Доклад "визуально наблюдаю" отсутствует также и в англоязычном варианте фразеологии радиообмена при запуске двигателей, принятой в аэропорту Шереметьево при обслуживании воздушных судов иностранных авиакомпаний.
В момент произношения фразы: "Понял Вас, пятьдесят процентов правому, визуально наблюдаю, колодки установлены. Кабина", инженер аэропорта находился на расстоянии примерно 10 м от носа самолета и 2 м правее его оси. В процессе диалога, по заявлению экипажа, они руководителя буксировочной бригады визуально не наблюдали, так как контролировали работу правого двигателя по приборам.
К чему относилась фраза "визуально наблюдаю" однозначно не установлено (визуальное наблюдение за кабиной, за двигателем или обстановкой вокруг самолета). При этом под сообщением "визуально наблюдаю" не подразумевался переход на визуальную связь с кабиной, так как инженер не предпринимал попыток отключить СПУ (щиток СПУ располагается на расстоянии 6,1 метра от входного устройства двигателя и вне опасной зоны, обозначенной предупредительным знаком "Опасная зона 4,2 м", нанесенным на левом и правом капотах двигателей).
Сообщение инженера "визуально наблюдаю", вероятно, не соответствовало ожидаемому экипажем ВС подтверждению обеспечения "землей" мер безопасности, необходимых в данном случае, и потребовало повторного запроса о готовности.
Произведенные расчеты и совмещение информации, зафиксированной бортовыми самописцами и видеокамерами наружного наблюдения, показали, что одновременно с последним докладом руководителя буксировочной бригады: "Понял, 5 минут, 50%. Готов", он начал движение вдоль правого борта самолета от носовой части в направлении правого двигателя. В этот же момент экипаж перевел РУД правого двигателя до 48°.
Факторы, которые могли бы объяснить решение инженера аэропорта подойти к двигателю, однозначно не установлены. Результаты расследования позволят лишь утверждать, что оснований для этого у инженера аэропорта не было: двигатель работал устойчиво, без выхлопов пламени, течи масла или топлива. Единственными факторами, которые могли бы способствовать решению инженера подойти поближе к двигателю, являются незакрытые замки капотов двигателя и/или незнание им мер безопасности при нахождении возле самолета Боинг-737-700 с запущенными двигателями.
Можно предположить, что инженер во время выхода правого двигателя на обороты 50% по N 1 обратил внимание на движение свободно свисающих капотов или незакрытых замков капотов правого двигателя и решил подойти ближе, не зная, что при выводе на режим двигателя выше малого газа опасная зона впереди двигателя резко увеличивается и входить в нее категорически запрещается. Перемещение инженера аэропорта в направлении работающего двигателя в этом случае свидетельствует о том, что он недооценивал опасность, исходящую от работающего двигателя (который, кроме всего прочего, выводился на повышенный режим) и не владел в полном объеме правилами взаимодействия с "кабиной" при выявлении отклонений (должен был дать команду "Выключить двигатель" и поднять вверх скрещенные руки, как это предусмотрено разделом 2 приложения 1.5 к НТЭРАТ ГА-93).
Перед допуском к выполнению буксировки воздушных судов инженер аэропорта проходил стажировку по разработанной ИАС аэропорта программе. Данная программа включала в себя, в частности, изучение мер безопасности.
В инструкции по охране труда при буксировке воздушных судов предусматривается возможность запуска двигателей в процессе буксировки, при этом подчеркивается опасность, исходящая от работающего двигателя (всасывающие струи воздуха перед входным устройством и реактивная струя газов). Инженер аэропорта был ознакомлен с положениями этой инструкции.
Однако подготовка инженера аэропорта происходила с учетом требований, применяемых при обслуживании воздушных судов российского производства. На самолетах российского производства не предусмотрено нанесение условных обозначений границ опасных зон.
Разработанные ИАС аэропорта Шереметьево технические документы предусматривают возможность обеспечения запуска двигателей в процессе буксировки воздушных судов. Имея разрешение на обслуживание самолетов Боинг-737-300/400/500 (являющихся аналогами самолета Боинг-737-700), ИАС аэропорта не провела подготовку и обучение погибшего инженера мерам безопасности при запуске двигателей, указанным в эксплуатационной документации самолета Боинг-737-700. Применяемая ИАС аэропорта программа стажировки для допуска инженерно-технического персонала к буксировке не предусматривала изучения требований "Руководства по техническому обслуживанию двигателя CFM (CFM-56-7), силовая установка, рабочие процедуры" и содержащихся в нем требований по обеспечению безопасности при запуске и опробовании двигателя.
В результате невыполнения вышеизложенных требований были созданы предпосылки для нарушения инженером аэропорта мер безопасности, приведшие к его попаданию в опасную зону работающего на повышенном режиме двигателя.
Таким образом, чрезвычайное происшествие явилось следствием не только личной недисциплинированности погибшего инженера.
Расследование позволило выявить факты серьезных недостатков и упущений со стороны руководства аэропорта Шереметьево, авиакомпаний "Эйр Астана" и "Турецкие авиалинии" в организации технического обслуживания воздушных судов. Недостаточно четкое разграничение сфер ответственности и недоведение до всех участников процесса технического обслуживания границ их полномочий привело к взаимному непониманию и формальному подходу к выполнению установленных правил безопасности.
Нарушение руководством аэропорта Шереметьево требований ФАП-145 при заключении соглашения о техническом обслуживании воздушных судов иностранного производства может свидетельствовать о некачественной и формальной работе по оценке фактических возможностей ИАС аэропорта. Руководство ИАС аэропорта Шереметьево не приняло своевременных мер по пресечению нарушений, связанных с организацией технического обслуживания самолетов Боинг-737-700 силами неподготовленного инженерно-технического персонала.

<ПИСЬМО> ФФОМС от 28.09.2005 n 4657/30-2/и О ТИПОВЫХ ПРАВИЛАХ ОМС  »
Постановления и Указы »
Читайте также