<ПИСЬМО> Ространснадзора от 27.06.2005 n 8.15-914 ЗАКЛЮЧЕНИЕ О КАТАСТРОФЕ ВЕРТОЛЕТА МИ-8Т ra-22643


МИНИСТЕРСТВО ТРАНСПОРТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ТРАНСПОРТА
ПИСЬМО
от 27 июня 2005 г. N 8.15-914
ЗАКЛЮЧЕНИЕ О КАТАСТРОФЕ ВЕРТОЛЕТА МИ-8Т RA-22643
27 ноября 2004 г., днем, при полете в горной местности, произошла катастрофа вертолета Ми-8Т RA-22643 OOO "Авиакомпания "Камчатские авиалинии", подконтрольного Камчатскому МТУ воздушного транспорта Минтранса России.
Экипаж в составе командира вертолета С.А. Боровкова, второго пилота О.В. Прокудина и бортмеханика В.Г. Коростелева выполнял полет по срочному санитарному заданию по маршруту Елизово - посадочная площадка Асача - Елизово. На борту вертолета находились два врача Камчатского областного Центра медицины катастроф.
Посадочная площадка Асача находится в горной местности, высота рельефа местности в районе полетов 1100 - 1800 метров. При принятии экипажем вертолета решения на вылет прогнозировались метеоявления: видимость 10 км, облачность 1 - 2 октанта высотой 300 метров, значительная кучево-дождевая облачность на 700 метров, сопки частично закрыты, в облаках умеренное обледенение, умеренная турбулентность. Прогноз не соответствовал требованиям для полетов по ПВП, решение о вылете было принято с нарушением требований п. 5.3.3 и 5.5.12.1 НПП ГА-85.
Разрешение на вылет было дано диспетчером АДП при нелетном прогнозе погоды по маршруту полета, что является нарушением требований п. 5.5.2 НПП ГА-85.
Несмотря на особую сложность выполнения данного полета, руководство ООО "Авиакомпания "Камчатские авиалинии" и Камчатского МТУ воздушного транспорта Минтранса России в нарушение требований п. 2.1.9 НПП ГА-85 не участвовало в принятии решения и организации его выполнения.
В процессе полета по маршруту Елизово - посадочная площадка Асача экипаж вертолета наблюдал ухудшение погодных условий по маршруту полета: сплошная облачность высотой 600 метров, дымка. Информацию об ухудшении метеорологических условий на маршруте полета экипаж докладывал диспетчеру производственно-диспетчерской группы авиакомпании (ПДГ), не входящей в ЕС ОрВД.
Диспетчер МДП предупредил экипаж об ухудшении видимости в предполагаемом районе полетов (снег, видимость 2000 метров) и запросил у экипажа фактическую погоду. Экипаж вертолета сообщил информацию, не соответствующую действительности.
В дальнейшем, по настоянию диспетчера ПДГ, экипаж принял решение продолжить полет по поиску машины с больным при фактических метеоусловиях в районе полета, не соответствовавших требованиям полетов по ПВП в горной местности.
По докладу экипажа ВС стоянка на посадочной площадке Асача должна была составить 30 минут. Фактически взлет был произведен через 3 минуты после посадки. О взлете и продолжении полета по поиску автомобиля с больным экипаж диспетчеру МДП не доложил. К этому моменту у диспетчера МДП уже была информация о значительном ухудшении погодных условий в районе полетов: видимость 2000 метров, снег, дождь, сплошная облачность высотой 300 метров, сопки закрыты, сильное обледенение в облаках, сильная турбулентность. Данная информация экипажу не была передана.
После взлета с посадочной площадки Асача, в нарушение требований п. 7.5.3 НПП ГА-85, экипаж выполнял полет на высоте 100 метров, что ниже безопасной в данном районе. Полет продолжался вдоль дороги, в направлении повышения рельефа местности. В процессе полета происходило неоднократное срабатывание сигнализации "Опасная высота", свидетельствующее о полете на отдельных участках на высоте ниже 50 метров.
Примерно через 15 минут после взлета с площадки Асача на МС-61 был зафиксирован доклад второго пилота о необходимости прекращения полета. Командир вертолета подтвердил предложение второго пилота и принял запоздалое решение возвращаться, вертолет был переведен в набор высоты.
Через 30 секунд после начала набора высоты произошло столкновение правой нижней частью фюзеляжа вертолета с заснеженной каменистой грядой на высоте 1100 метров над уровнем моря. При столкновении вертолет получил значительные повреждения, которые тем не менее не привели к отказам систем управления вертолета и двигателей, а также пилотажно-навигационного оборудования.
Командир вертолета через 20 секунд после столкновения начал выполнять правый разворот с креном 10...18°.
Последние 30 секунд полета характеризовались изменениями крена от 23° влево до 12° вправо, тангажа от 16° на кабрирование до 48 на пикирование, оборотов несущего винта от 90% до 103%, скорости от 60 до 180 км/час, что свидетельствует о потере экипажем визуального контакта с землей и пространственной ориентировки. Высокое эмоционально-психологическое напряжение, недостаточная подготовка к полетам по приборам и отсутствие запаса высоты не позволили экипажу вывести воздушное судно в горизонтальный полет.
Вертолет столкнулся со склоном вулкана Горелый на высоте 1100 метров с правым креном и углом тангажа на пикирование около 40°, на скорости 150 км/час. Экипаж вертолета и пассажиры погибли.
Причиной катастрофы явилось сочетание следующих факторов:
- неудовлетворительная, с нарушением требований п. 2.1.9 НПП ГА-85, организация выполнения срочного санитарного задания со стороны руководства ООО "Авиакомпания "Камчатские авиалинии" и Камчатского МТУ воздушного транспорта Минтранса России;
- нарушение экипажем требований п. 5.3.3 и 5.5.12.1 НПП ГА-85, выразившееся в принятии решения на выполнение полета при погоде ниже установленного минимума;
- нарушение диспетчером АДП требований п. 5.5.2 НПП ГА-85, связанное с выдачей разрешения на вылет при прогнозе погоды, не соответствующем требованиям полетов по ПВП;
- нарушение экипажем вертолета требований п. 5.3.11 и 7.5.3 НПП ГА-85, выразившееся в выполнении полета в горной местности на высоте ниже безопасной при метеорологических условиях, не соответствующих установленному минимуму;
- нарушение экипажем вертолета требований п. 7.7.19 НПП ГА-85, обусловленное запоздалым решением о прекращении выполнения полетного задания, и некачественное взаимодействие членов экипажа, что привело к потере визуального контакта с наземными ориентирами при входе в облачность;
- повышенное эмоционально-психологического напряжение и недостаточная подготовка к полетам по приборам, что не позволило экипажу вывести вертолет в горизонтальный полет после первого столкновения с горой.
За период с 2000 г. по 2004 г. в Камчатском МТУ воздушного транспорта Минтранса России произошло 6 авиационных происшествий, в том числе 3 катастрофы. Несмотря на незначительные объемы выполняемых работ, авиационные происшествия в этом управлении происходят ежегодно. Состояние безопасности полетов в Камчатском МТУ воздушного транспорта Минтранса России являлось наихудшим среди других территориальных органов и свидетельствовало о недостаточной эффективности деятельности его руководства.
В 2003 году комиссией государственной службы гражданской авиации Минтранса России проводилась проверка авиакомпании "Камчатские авиалинии", в ходе которой уже указывалось на недостатки в организации летной работы и поддержании профессиональной подготовки летного состава. О неудовлетворительной работе руководства авиакомпании по предотвращению серьезных инцидентов свидетельствует тот факт, что за период с 2000 по 2004 год с воздушными судами авиакомпании произошла катастрофа и три серьезных инцидента.
В 2002 - 2004 г. неоднократно обращалось внимание на серьезные недостатки в организации работы по предотвращению авиационных происшествий в горной местности. Однако проводимая профилактическая работа по-прежнему не достигает положительных результатов. За указанный период по аналогичным причинам произошли 3 катастрофы, приведшие к гибели 42 человек:
- катастрофа вертолета Ми-8АМТ RA-22158, происшедшая 28.04.2002 в районе Абакана, приведшая к гибели руководителей Красноярского края (распоряжение Минтранса России от 22.07.2002 N НА-262-р);
- катастрофа вертолета Ка-32 RA-31025 ОАО "НПК ПАНХ", происшедшая 04.09.2003 (заключение Управления государственного надзора за безопасностью полетов от 21.04.2004 N 22.15-497);
- катастрофа вертолета Ми-8Т RA-25194, происшедшая 20.08.2003 на Камчатке и приведшая к гибели руководства Сахалинской области (распоряжение Минтранса России от 18.11.2003 N НА-325-р).
Все указанные выше авиационные происшествия были связаны с нарушением экипажами вертолетов минимума погоды и правил организации и выполнения полетов в горной местности.
Предлагаю:
1. Руководителям территориальных управлений государственного авиационного надзора Федеральной службы по надзору в сфере транспорта:
1.1. Довести настоящее заключение до подконтрольных авиапредприятий.
1.2. Совместно с руководством подконтрольных организаций гражданской авиации принять меры по выполнению требований п. 2.1.9 НПП ГА-85.
1.3. Проконтролировать выполнение требований настоящего заключения. В месячный срок после его получения доложить в Управление инспекции по безопасности полетов о принятых территориальным органом и подконтрольными авиапредприятиями мерах по выполнению требований настоящего распоряжения.
2. Руководителям организаций гражданской авиации:
2.1. При комплексном контроле полетов экипажей вертолетов по материалам бортовых самописцев и бортовых магнитофонов обращать внимание на выдерживание безопасных высот полета.
2.2. Провести специальные занятия с летным составом и специалистами УВД по правилам взаимодействия при выполнении полетов по ПВП и видам авиационных работ.
2.3. Обратить внимание летного состава на неоднократно выявляемые в ходе расследований авиационных происшествий факты сознательной дезинформации диспетчерских служб УВД о фактическом местонахождении воздушного судна и погодных условиях по маршруту полета и в пунктах посадок.
2.4. С целью исключения случаев постановки экипажам ВС задач, противоречащих требованиям правил полетов, направить заказчикам авиационных работ информацию о действующих в гражданской авиации требованиях, определяющих порядок принятия решений на выполнение полета, изменения ранее согласованного плана полета, организации предполетного отдыха летного состава, организации перевозки пассажиров и грузов.
2.5. Совместно с "заказчиками" авиационных работ рассмотреть вопрос о радиофикации постоянно действующих посадочных площадок и подготовке метеоинформаторов из числа специалистов "заказчиков". Рассмотреть вопрос о включении данных требований в договора на выполнение воздушных перевозок.
Начальник Управления инспекции
по безопасности полетов
В.А.РУДАКОВ

<ПИСЬМО> Роспотребнадзора от 27.06.2005 n 0100/4853-05-32 ОБ ИТОГАХ ПРОВЕДЕНИЯ МАССОВОЙ ИММУНИЗАЦИИ НАСЕЛЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРОТИВ ДИФТЕРИИ В 2004 ГОДУ  »
Постановления и Указы »
Читайте также