Статья. "проблема презумпции согласия на изъятие органов и (или) тканей для трансплантации" (м.н.комашко) ("медицинское право", 2006, n 3)

"Медицинское право", 2006, N 3
ПРОБЛЕМА ПРЕЗУМПЦИИ СОГЛАСИЯ НА ИЗЪЯТИЕ ОРГАНОВ
И (ИЛИ) ТКАНЕЙ ДЛЯ ТРАНСПЛАНТАЦИИ
Трансплантация органов и тканей представляет собой высокоэффективный вид оперативного вмешательства, направленный на пересадку трансплантата от донора к реципиенту. Современная трансплантология позволяет оказать действенную помощь многим больным, которые прежде были обречены на неизбежную смерть или тяжелую инвалидность. Клинические результаты свидетельствуют о реальной способности при помощи трансплантации увеличить продолжительность жизни человека и улучшить ее качество. Трансплантология является средством спасения жизни - нашего наивысшего блага.
Отношения по трансплантации органов и тканей человека регулируются Законом Российской Федерации от 22 декабря 1992 г. N 4180-1 "О трансплантации органов и (или) тканей человека" (в ред. Федерального закона от 20 июня 2000 г. N 91-ФЗ) [1] (далее - Закон о трансплантации).
Следует отметить, что для осуществления трансплантации необходимым условием является наличие донорских органов и тканей. Отношения по донорству и трансплантации представляются едиными по своей природе: трансплантация невозможна без предварительного донорства; донорство, в свою очередь, бессмысленно без последующей трансплантации.
В ст. 1 Закона о трансплантации указано, что трансплантация органов и (или) тканей от живого донора или трупа может быть применена только в случае, если другие медицинские средства не могут гарантировать сохранения жизни больного (реципиента) либо восстановления его здоровья.
Часть 1 ст. 2 указанного Закона содержит перечень органов и (или) тканей человека, могущих быть объектами трансплантации. К ним относятся: сердце, легкое, почка, печень, костный мозг и другие органы и (или) ткани, перечень которых определяется Министерством здравоохранения Российской Федерации совместно с Российской академией медицинских наук.
Приказом Министерства здравоохранения РФ и Российской академии медицинских наук от 13 декабря 2001 г. N 448/106 [2] (в ред. Приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ и Российской академии медицинских наук от 16 мая 2005 г. N 337/30) утверждены Перечень органов человека - объектов трансплантации и Перечень учреждений здравоохранения, которым разрешено осуществлять трансплантацию органов. Согласно этому приказу в целях трансплантации используются сердце, легкое, комплекс сердце-легкое, печень, почка, поджелудочная железа с 12-перстной кишкой, селезенка, эндокринные железы.
Закон о трансплантации допускает изъятие органов и (или) тканей у живого донора только в случае, если его здоровью по заключению консилиума врачей-специалистов не будет причинен значительный вред. Трансплантация органов и (или) тканей допускается исключительно с согласия живого донора и, как правило, с согласия реципиента.
Кроме того, согласно рассматриваемому Закону изъятие органов у живого донора возможно, если он находится с реципиентом в генетической связи, за исключением случаев пересадки костного мозга.
Закон устанавливает несколько случаев, когда изъятие органов и (или) тканей у живого донора не допускается:
1). если донор не достиг 18 лет (за исключением случаев пересадки костного мозга) либо признан в установленном порядке недееспособным;
2). если установлено, что органы и (или) ткани принадлежат лицу, страдающему болезнью, представляющей опасность для жизни и здоровья реципиента;
3). если донорами выступают лица, находящиеся в служебной или иной зависимости от реципиента.
Принуждение любым лицом живого донора к согласию на изъятие у него органов и (или) тканей влечет уголовную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.
В связи с тем, что необходимо наличие генетической связи живого донора с реципиентом и что изъятие органов и тканей не должно наносить значительный вред здоровью живого донора, до 90% трансплантаций производится с применением трупных трансплантатов.
Статья 8 Закона о трансплантации закрепляет презумпцию согласия на изъятие органов и (или) тканей у трупа. Это означает, что изъятие органов и (или) тканей у трупа не допускается, если учреждение здравоохранения на момент изъятия поставлено в известность о том, что при жизни данное лицо либо его близкие родственники или законный представитель заявили о своем несогласии на изъятие его органов и (или) тканей после смерти для трансплантации реципиенту.
Согласно ст. 9 Закона органы и (или) ткани могут быть изъяты у трупа для трансплантации, если имеются бесспорные доказательства факта смерти, зафиксированного консилиумом врачей-специалистов. Заключение о смерти дается на основе констатации необратимой гибели всего головного мозга (смерть мозга), установленной в соответствии с процедурой, утвержденной Министерством здравоохранения Российской Федерации.
В диагностике смерти в случае предполагаемого использования в качестве донора умершего запрещается участие трансплантологов и членов бригад, обеспечивающих работу донорской службы и оплачиваемых ею.
Пожалуй, наибольшие споры вызывают именно положения Закона, касающиеся изъятия органов и тканей у трупа для последующей трансплантации. А в этой сфере хотелось бы выделить наиболее деликатную, на мой взгляд, проблему: проблему презумпции согласия на изъятие органов и (или) тканей для трансплантации. О ней и пойдет речь ниже.
Как уже было сказано, Закон о трансплантации закрепляет презумпцию согласия на изъятие органов и тканей у трупа.
В то же время ст. 5 Федерального закона РФ от 12 января 1996 г. N 8-ФЗ "О погребении и похоронном деле" [3] (в ред. Федерального закона от 21 апреля 2005 г. N 36-ФЗ) (далее - Закон о погребении) устанавливает, по сути, презумпцию несогласия. Волеизъявление лица о достойном отношении к его телу после смерти - пожелание, выраженное в устной форме в присутствии свидетелей или в письменной форме:
- о согласии или несогласии быть подвергнутым патологоанатомическому вскрытию;
- о согласии или несогласии на изъятие органов и (или) тканей из его тела;
- быть погребенным на том или ином месте по тем или иным обычаям или традициям, рядом с теми или иными ранее умершими;
- быть подвергнутым кремации;
- о доверии исполнить свое волеизъявление тому или иному лицу.
Именно эта коллизия привела к тому, что среди учреждений, осуществляющих забор трансплантатов в целях пересадки, нет единого мнения по поводу правомерности изъятия органов и тканей от умерших людей: с одной стороны, "презумпция согласия" Закона о трансплантации, а с другой - "презумпция несогласия" Закона о погребении. В связи с этим часто единственным средством решения проблемы служит мнение руководителя учреждения, где осуществляется забор органов и тканей.
Конституционным Судом РФ рассматривался вопрос о конституционности ст. 8 Закона о трансплантации по запросу Судебной коллегии по гражданским делам Саратовского областного суда [4]. Запрос был подан в связи с рассмотрением Судебной коллегией кассационной жалобы гражданки Л.В.Житинской на решение Октябрьского районного суда города Саратова.
Суть дела состояла в следующем. В Саратовской областной больнице скоропостижно скончался сын Л.В.Житинской. Из акта судебно-медицинского исследования трупа сына ей стало известно, что сотрудниками больницы у него в целях трансплантации были изъяты обе почки. О соответствующем намерении врачей Житинская не была поставлена в известность, и изъятие было произведено без ее согласия.
Л.В.Житинская обратилась в Октябрьский районный суд города Саратова с иском к Саратовской областной больнице о компенсации морального вреда.
Решением суда от 17 сентября 2002 г. ей было отказано в удовлетворении иска. В решении суда указывалось, что ст. 8 Закона о трансплантации, подлежащей применению при рассмотрении данного дела, закрепляется презумпция согласия гражданина или его близких родственников (представителей) на изъятие после смерти его органов для трансплантации.
Судебная коллегия по гражданским делам посчитала, что указанная норма лишает гражданина или его близких родственников (представителей) права на волеизъявление о согласии или несогласии на изъятие органов и (или) тканей из его тела после смерти; лишает граждан возможности предварительно зафиксировать факт своего несогласия; исключает возможность выразить несогласие непосредственно перед изъятием органов в случаях, когда наступление смерти нельзя было предвидеть.
Конституционный Суд РФ признал, что ст. 8 Закона о трансплантации сама по себе не может рассматриваться как нарушающая права и свободы граждан и отказал в принятии к рассмотрению запроса Саратовского областного суда.
Так почему же изначально гуманистическая идея трансплантологии вызывает такие разногласия? Цель трансплантации - продление жизни. Для достижения этой цели используется средство - смерть. Соответственно тот (или та), чья смерть обеспечит возможность продления жизни, для целей трансплантологии обезличивается. Может быть, в силу этого и возникает столько споров вокруг презумпции согласия? Общественное сознание противится тому, что человек в системе отношений по трансплантации может быть отождествлен с набором запасных органов, правом распоряжения которыми наделены особые люди, движимые высокой целью спасения другой жизни.
Казалось бы, в законе должна быть закреплена презумпция противоположного содержания: презумпция отсутствия согласия. Именно таким образом предлагает решить данную проблему М.Н.Малеина. Она пишет, что "при отсутствии распоряжений лица по поводу его органов и тканей на случай смерти согласие строго определенных лиц должно испрашиваться всегда и в обязательном порядке" [5].
С.Стеценко также считает, что сейчас более оптимальным с точки зрения реализации прав человека будет закрепление в Законе о трансплантации презумпции несогласия. Это позволит более эффективно осуществлять защиту прав и законных интересов граждан при оказании медицинской помощи, а также обеспечит реальное осуществление волеизъявления умершего [6].
По мнению М.В.Залеской, система испрошенного согласия, которая позволяет человеку распоряжаться своим телом и органами на будущее и не связана с состоянием здоровья человека в момент принятия решения, хотя и не является абсолютно безупречным решением, все же в значительно большей степени способна обеспечить охрану прав и законных интересов, защиту достоинства человека [7].
Однако и она отмечает, что в настоящее время применение этой системы неэффективно для ситуаций, связанных с тем, что человек "внезапно смертен", а однозначно установить его личность и свериться с "карточкой донора" возможно далеко не всегда.
А.Н.Головистикова оценивает попытки ввести презумпцию несогласия как несвоевременный шаг: "Если ввести такую систему сейчас... то возникнут серьезные проблемы. Боюсь, мало кто согласится стать донором, в результате чего доноров совсем не окажется, а их и так мало" [8].
Л.О.Красавчикова считает, что закрепление презумпции несогласия привело бы к тому, что возможность трансплантации органов (тканей) трупа была бы практически неосуществимой. Единственный способ легального решения вопроса о возможности изъятия органов (тканей) у трупа заключается именно в установлении презумпции согласия на такое изъятие [9].
Правомерность существования системы "отсутствия согласия" ("отсутствие договора", "презумпция согласия", "предполагаемое согласие", "неиспрошенное согласие") мотивируется и негуманностью вопроса, который необходимо задавать родственникам одновременно с сообщением о смерти близкого человека. Точно так же вызывает сомнение и ситуация с испрашиванием согласия на изъятие органов и тканей у самого больного, находящегося в лечебном учреждении. Помимо нравственного аспекта тут вступает в действие и психологический фактор: заболевший человек изначально ставится в положение лица, которому не следует ожидать выздоровления. Между тем известно, что вера больного в выздоровление является одним из важнейших факторов в процессе лечения.
К тому же необходимо учитывать несовершенство имеющихся в распоряжении врачей технологий сохранения органов: при биологической смерти, которой является неустранимое обескровливание мозга, смерть других органов наступает в интервале от 20 минут (сердце, почки) до 6-8 часов (роговица). Сокращение времени потери химического состава трансплантата обеспечивает как можно более ранняя процедура изъятия органа.
Таким образом, перечисленные выше доводы можно систематизировать следующим образом:
1). презумпция несогласия обосновывается в основном необходимостью защиты достоинства личности, соблюдения прав больного - потенциального донора;
2). доводы в пользу презумпции согласия более разнообразны:
- возможность установить личность умирающего человека, а значит, и проверить его согласие или несогласие на изъятие органов и тканей, представляется далеко не всегда;
- при введении презумпции несогласия крайне незначительное количество россиян согласится стать донором, в результате чего практически прекратится поступление трансплантатов;
- негуманно задавать тяжело больному человеку вопрос о согласии на изъятие органов и тканей и убивать тем самым в больном веру в излечение;
- негуманно задавать вопрос о согласии на изъятие органов и тканей родственникам больного одновременно с сообщением о смерти их близкого;
- несовершенство имеющихся технологий сохранения трансплантатов.
В настоящее время возможность получения человеческих органов для трансплантации составляет только 5-6% требуемого (причем отторжение трансплантируемых органов в зависимости от объекта может составить от 20 до 60%) [10]. В связи с нехваткой донорских органов многие включенные в "лист ожидания" больные - потенциальные реципиенты не доживают до своей очереди.
Необходимо отметить, что острый дефицит, если можно так выразиться, трансплантатов сложился в условиях, когда врачи не обязаны испрашивать согласия у кого бы то ни было и могут изымать органы и ткани, по сути, у любого трупа.
Далее. Многие авторы пишут, что человек должен иметь возможность сам в спокойной обстановке решить для себя столь деликатную проблему, каковой является согласие или несогласие на изъятие органов и тканей после смерти [11]. Хотелось бы отметить, что в данном случае противоречий как раз и не возникает, на мой взгляд. Каждый человек волен в любой момент своей жизни задуматься о судьбе своего тела после смерти и решить, например, что он желает, чтобы его органы продлили чью-то жизнь, когда он сам умрет (или наоборот, что он этого не желает). Действующее законодательство вполне допускает такой подход.
Проблемы возникают не тогда, когда человек здоров и ничто не предвещает ему скорую смерть. Вот когда больной доставлен в лечебное учреждение в тяжелом состоянии, возникает множество самых неприятных вопросов.