Статья. "проблема презумпции согласия на изъятие органов и (или) тканей для трансплантации" (м.н.комашко) ("медицинское право", 2006, n 3)

Представьте: тяжело больной человек поступает в лечебное учреждение. Он не знает, сколько он еще проживет. Единственная надежда для такого человека - это врачи, которые будут стараться сделать все возможное для спасения жизни пациента (здесь нужно отметить, что многие люди, зная истории о забытых салфетках и ножницах в теле пациента после операции, особого доверия к врачам не испытывают). И вот к пациенту приходит врач и задает такой вопрос: "Вы согласны на изъятие ваших органов и тканей для трансплантации, если вы умрете?" Учитывая непосредственную близость операции, думается, у большинства больных возникнут сомнения в добросовестности врачей. Разумеется, в таких условиях человек поспешит выразить несогласие на изъятие органов и тканей.
Теперь обратимся к проблеме дачи согласия родственниками умершего. Начать нужно с того, что срок сохранения органов и тканей, как было указано выше, очень мал. За это время необходимо каким-либо образом сообщить родственникам пациента о его смерти и получить ответ на вопрос о возможности изъятия органов и тканей. Если родственники не находятся в непосредственной близости от операционной, наверное, успеть сделать все это будет весьма не просто.
Кроме того, получив известие о смерти дорогого человека, его родственники, естественно, будут в соответствующем эмоциональном состоянии: потеря близкого - тяжелое испытание. Большинство россиян знают, что операции по пересадке органов и тканей производятся, и больше не знают о трансплантации практически ничего. Тем не менее этим людям придется отвечать на вопрос врачей, практически не имея возможности подумать. Вполне возможно, что они, не желая рисковать ("а вдруг ошибемся?"), откажут в согласии.
Возможно, родственники разрешат изъятие органов и тканей. Но велика ли ценность такого согласия? Ведь родственники дали его, не раздумывая, не имея необходимой информации (о самой трансплантации, о своих правах и обязанностях, о правах и обязанностях врачей и т.д.), будучи в тяжелом эмоциональном состоянии. Может быть, я ошибаюсь, но, на мой взгляд, значение согласия, данного при таких обстоятельствах, в большинстве случаев не так уж велико.
Когда родственники пациента находятся недалеко от операционной, узнать их мнение значительно проще. Но здесь возникает другая проблема. Родные пациента, также как и он сам, надеются на удачный исход операции и скорейшее выздоровление их близкого. Когда им сообщают о смерти пациента, родственники все еще могут надеяться на чудо. Необходимо учитывать, что для сохранения органов и тканей врачи продолжают реанимационные мероприятия. Родственники могут воспринять это как продолжение борьбы за спасение жизни больного, тем более что сохраняется сердцебиение. Только просвещенные в сфере медицины люди могут понять, что их родной человек действительно умер.
Вопрос врачей об изъятии органов и тканей может быть расценен как заинтересованность врачей в смерти этого человека и пересадке его органов другому. Все это повлечет лишь ненужную нервозность, подозрительность в отношении родных пациента к врачам, которые тоже переживают из-за смерти человека.
Таким образом, и в этом случае, скорее всего, родственники не согласятся на изъятие органов и тканей для трансплантации.
Итак, получается, что если бы была введена презумпция несогласия, россияне остались бы без трансплантатов.
Далее. Прогресс в области трансплантации органов и тканей породил возможность возникновения криминальных ситуаций, связанных с поиском подходящих лиц для изъятия у них органов и тканей, в том числе и путем принуждения.
В настоящее время в Уголовном кодексе РФ содержится несколько статей, посвященных преступлениям, связанным с трансплантацией. Эти преступления предусмотрены:
1). п. "м" ч. 2 ст. 105 "Убийство в целях использования органов или тканей потерпевшего";
2). п. "ж" ч. 2 ст. 111 "Умышленное причинение тяжкого вреда здоровью, совершенное в целях использования органов или тканей потерпевшего";
3). ст. 120 "Принуждение к изъятию органов или тканей человека для трансплантации";
4). п. "ж" ч. 2 ст. 152 "Торговля несовершеннолетними в целях изъятия у несовершеннолетних органов или тканей для трансплантации".
Практики по таким делам не много, но это не означает, что названные выше преступления не совершаются. Хотя некоторые авторы пишут, что "все эти разговоры о якобы имеющемся в России черном рынке торговли человеческими органами или о якобы невероятно высоких ценах на них - не более чем миф" [12], думается, что криминальный бизнес по изъятию органов и тканей (и не только у трупов) успешно развивается.
Что же будет, если после введения презумпции несогласия легальная возможность получить донорские органы практически исчезнет? Вполне вероятно, что многие состоятельные люди, желая сохранить жизнь свою или своих близких, согласятся на проведение операции с использованием незаконно полученных органов и тканей. Это повлечет огромный всплеск совершения преступлений с целью изъятия органов и тканей для трансплантации. Кроме того, криминальные операции по пересадке могут угрожать и здоровью реципиента.
Таким образом, резкое сокращение количества трансплантатов создаст в обществе крайне неблагоприятную во всех смыслах обстановку.
С другой стороны, трансплантологию и сейчас сотрясают скандалы. Многие связывают их с действием презумпции согласия. Существует мнение, что введение презумпции несогласия позволит избежать каких-либо нарушений и скандальных ситуаций в сфере изъятия органов и тканей для трансплантации [13].
Один из наиболее известных случаев произошел не так давно в Московской городской больнице N 20.
11 апреля 2003 г. в эту больницу был доставлен А.Орехов с тяжелейшими травмами черепа, находившийся в глубокой коме. В течение одного дня у него трижды были зафиксированы остановки сердца. С учетом этих травм лечащий врач А.Орехова Л.Правденко пришла к выводу о невозможности его выздоровления. О потенциальном доноре было сообщено в Московский координационный центр органного донорства. После констатации смерти мозга пациента началась подготовка к операции по забору у него почки.
Однако операция была сорвана прибывшими сотрудниками милиции.
По данным следствия, реаниматологи клинического госпиталя ГУВД Москвы, прибывшие вместе с сотрудниками милиции, обнаружили пациента вне реанимационного отделения и уже приготовленного для забора почек, при наличии у него признаков жизни - артериального давления и сердечных сокращений. Несмотря на предпринятые реанимационные меры, А.Орехов умер.
В тот же день по данному факту Прокуратура Москвы возбудила уголовное дело по ч. 1 ст. 30 и ч. 2 ст. 105 УК РФ ("Приготовление к убийству").
Однако врачи с обвинениями в приготовлении к убийству не согласились. Главврач 20-й больницы Л.Тутанцев заявлял, что решение о трансплантации было принято после того, как была зафиксирована биологическая смерть.
В марте этого года Мосгорсуд оправдал врачей, так как не нашел состава преступления ни в одном из пунктов обвинительного заключения. Суд счел недоказанным мотив совершения преступления, выдвинутый следствием, что обвиняемые, изымая у А.Орехова органы, рассчитывали в дальнейшем получить за них денежное вознаграждение.
Верховный Суд РФ отменил оправдательный приговор по этому делу и отправил дело на новое рассмотрение [14].
Итак, в чем же здесь проблема? Насколько возможно понять из отрывочных данных, дело было возбуждено из-за того, что, по мнению следствия, врачи приступили к изъятию органов и тканей раньше, чем была зафиксирована смерть, и преследовали при этом корыстные цели.
Очевидно, что, какая бы презумпция ни была закреплена, при доказанности состава преступления действия врачей остались бы незаконными.
Таким образом, нельзя сказать, что введение презумпции несогласия решит проблемы, существующие в сфере российской трансплантологии.
В свете всего изложенного выше можно прийти к выводу: закрепление презумпции согласия или презумпции несогласия само по себе не способно перевести трансплантологию на новый уровень развития. Решение множества проблем, которые существуют в этой сфере, не так уж сильно зависит от выбора законодателем того или иного пути.
Представляется, что все рассмотренные проблемы возникают не из-за трансплантологии как таковой, а из-за отношения общества к ней.
Трансплантология будет нормально развиваться, только когда наше общество осознает, что трансплантация - благая цель, когда согласие на изъятие органов станет нормой, как во всем цивилизованном мире. Чтобы достичь этого, необходима прежде всего серьезная разъяснительная работа: люди должны осознать, что донорство - это благо, проявление истинного гуманизма. Иными словами, необходимо последовательно формировать позитивное отношение к посмертному донорству.
Не менее важно настроить общество на ответственное отношение к данному вопросу. Нужно донести до сознания людей необходимость и значимость прижизненного решения проблемы согласия или несогласия на изъятие органов и тканей.
Сейчас же в России с помощью средств массовой информации зачастую насаждается негативное отношение ко всему, что связано с трансплантацией органов и тканей.
Чтобы меры по формированию положительного отношения к донорству были эффективны, необходимо проведение их под эгидой государства.
Наконец, после того как осуществление разъяснительных мероприятий приведет к должному результату, можно будет говорить о законодательном закреплении презумпции несогласия на изъятие органов и тканей.
Практически никто не возражает против ее введения в будущем. Все аргументы "против", рассмотренные выше, касались только несвоевременного закрепления такой презумпции. Когда общество будет готово к этому шагу, наличие нормы о презумпции несогласия поспособствует развитию трансплантологии.
Введение системы испрошенного согласия позволит создать банк данных о потенциальных донорах, что, в свою очередь, обеспечит возможность более раннего получения сведений для оптимального подбора пар "донор-реципиент". Кроме того, введение такой системы облегчит интеграцию отечественной трансплантационной службы в международные организации по обмену информацией, органами и тканями, что повысит вероятность получения трансплантата, отвечающего целому ряду медицинских показателей.
Итак, очевидно, что система испрошенного согласия более совершенна, чем система отсутствия согласия. Однако в решении проблемы согласия на изъятие органов и (или) тканей не следует торопиться. Сначала необходимо сформировать позитивное и ответственное отношение к посмертному донорству. А когда общественное сознание будет воспринимать донорство как благо, можно будет закрепить презумпцию несогласия.
1. Ведомости Съезда народных депутатов РФ и Верховного Совета РФ. 1993. N 2. Ст. 62.
2. Российская газета. 2002. 25 янв.
3. СЗ РФ. 1996. N 3. Ст. 146.
4. Определение Конституционного Суда РФ от 4 декабря 2003 г. N 459-O "Об отказе в принятии к рассмотрению запроса Саратовского областного суда о проверке конституционности статьи 8 Закона Российской Федерации "О трансплантации органов и (или) тканей человека" // ИПС "