Постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 13.10.2014 по делу n А21-2298/2014. Изменить решение (ст.269 АПК)

ТРИНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

191015, Санкт-Петербург, Суворовский пр., 65

http://13aas.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

г. Санкт-Петербург

14 октября 2014 года

Дело №А21-2298/2014

Резолютивная часть постановления объявлена     08 октября 2014 года

Постановление изготовлено в полном объеме  14 октября 2014 года

Тринадцатый арбитражный апелляционный суд

в составе:

председательствующего  М. Л. Згурской

судей  И. А. Дмитриевой, Н. О. Третьяковой

при ведении протокола судебного заседания:  секретарем судебного заседания      А. В. Бебишевой

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционные жалобы (регистрационный номер  13АП-19598/2014, 13АП-19638/2014)  ОАО "Страховая компания "Согаз-Мед", ГБУЗ Калининградской области "Центральная городская клиническая больница" на решение Арбитражного суда  Калининградской области от 11.06.2014 по делу № А21-2298/2014 (судья Сергеева И.С.), принятое

по иску ОАО "Страховая компания "Согаз-Мед"

к          ГБУЗ Калининградской области "Центральная городская клиническая больница"

3-е лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Калининградской области

о          взыскании целевых денежных средств

при участии: 

от истца: Стоян В. И. (доверенность от 20.01.2014 №78)

от ответчика: Давыдова А. А. (доверенность от 27.01.2014)

от 3-го лица: Новикова С. А. (доверенность от 06.10.2014 №2132)

                         Юшкевич И. В. (доверенность от 12.08.2013 №1527)

установил:

Открытое акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ОРГН 1027739008440, место нахождения: г. Москва, ул. Наметкина, д.16; далее - страховая компания, истец), уточнив требования в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), обратилось в Арбитражный суд Калининградской области с иском о взыскании с Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Калининградской области «Центральная городская клиническая больница» (ОГРН 1023901864095, место нахождения: г. Калининград, ул. Летняя, д. 3-5; далее – учреждение, ответчик) целевых денежных средств в сумме  4 727 125 руб. 42 коп.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Калининградской области (далее – фонд, третье лицо).

Решением от 11.06.2014 суд взыскал с учреждения в пользу страховой компании целевые денежные средства в сумме 2 916 736 руб. 90 коп. и расходы по уплате государственной пошлины в сумме 28 774 руб. 18 коп., в остальной части в удовлетворении иска отказал.

В апелляционной жалобе страховая компания просит отменить решение суда в части отказа в удовлетворении иска и вынести по делу в этой части новый судебный акт, ссылаясь на несоответствие выводов, изложенных в решении, обстоятельствам дела.

В апелляционной жалобе учреждение просит решение суда отменить и вынести по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении иска, ссылаясь на неполное выяснение обстоятельств, имеющих значение для дела. В обоснование апелляционной жалобы ответчик ссылается на выполнение учреждением стандартов оказания медицинской помощи больным с инсультом, утвержденных приказом Минздравсоцразвития Российской Федерации от 01.08.2007 № 513. Учреждение указывает, что в течение 2012 года экспертами страховой компании неоднократно проводились медико-экономические экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, по результатам которых нарушений выявлено не было, предъявленные к оплате реестры медицинских услуг оплачены истцом в полном объеме.

В судебном заседании представители страховой компании и учреждения поддержали доводы своих апелляционных жалоб и возражали против удовлетворения апелляционных жалоб оппонентов, представитель фонда просил решение суда отменить и вынести по делу новый судебный акт об удовлетворении исковых требований в полном объеме.

Законность и обоснованность решения суда проверены в апелляционном порядке.

Как следует из материалов дела и установлено судом первой инстанции,  между страховой компанией (страховая медицинская организация) и учреждением (организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.05.2011 № 148  (далее – договор).

13.07.2011 сторонами подписано дополнительное соглашение к договору  на финансировании мероприятий по внедрению стандартов медицинской помощи, проводимых в рамках Программы модернизации здравоохранения Калининградской области.

Соглашением от 19.12.2011 действие дополнительного соглашения от 13.07.2011 продлено на 2012 год.

Программой модернизации здравоохранения Калининградской области на 2011-2012 годы, утвержденной постановлением Правительства Калининградской области от 29.03.2011 № 218 (далее – Программа модернизации здравоохранения), предусмотрено внедрение стандартов оказания медицинской помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения.

Такие стандарты были утверждены приказом Министерства здравоохранения Калининградской области от 29.09.2011 № 243 (приложение № 18, №19).

Оплата стандартов по классу болезней системы кровообращения, в том числе по всем видам инсультов, производилась в соответствии с Соглашением о тарифах на оплату медицинской помощи в системе ОМС Калининградской области на 2012 год.

Согласно Программе модернизации здравоохранения и Соглашению о тарифах на 2012 год объем финансирования одного случая лечения инсульта (всех видов) установлен в размере 129 163 руб. 44 коп. (в том числе 100 577 руб. 14 коп. за счет субсидии Федерального фонда обязательного медицинского страхования и 28 586 руб. 30 коп.  за счет средств бюджета территориального фонда).

По поручению фонда истцом проведена тематическая медико-экономическая экспертиза представленных ответчиком к оплате и оплаченных случаев лечения инсультов (всех видов) в 2012 году, по которым ранее экспертиза не проводилась.

В ходе проверки установлено, что ответчик неправомерно предъявил к оплате в рамках Программы модернизации здравоохранения 47 случаев оказания стационарной медицинской помощи застрахованным:

- по 20 случаям двойная оплата медицинской помощи в рамках одного случая лечения при переводе на долечивание из отделения неврологии с острым НМК № 1 в отделение неврологии с острым НМК № 2;

- по 18 случаям повторная оплата при одном и том же случае лечения при переводе пациентов на реабилитацию из другого медицинского учреждения, уже получившего оплату по Программе модернизации за внедрение стандартов;

- по 7 случаям повторная госпитализация на реабилитацию пациентов, получивших лечение по поводу инсульта в предшествующие периоды и оплаченных по Программе модернизации ранее;

- по 2 случаям не представлены истории болезни для проведения экспертного контроля.

Посчитав, что в результате выявленных нарушений допущено неправомерное расходование целевых бюджетных средств ФФОМС в сумме 4 727 125 руб. 58 коп., страховая компания направила в адрес учреждения претензию от 23.01.2014 № ГМф-08/56.

Претензия истца оставлена ответчиком без исполнения, что явилось основанием для обращения страховой компании в суд с иском.

Суд удовлетворил иск частично, взыскав с учреждения  целевые денежные средства в сумме 2 916 736 руб. 18 коп.

В отношении 18 случаев предъявления ответчиком к оплате реестров стационарных услуги по программе модернизации за оказание медицинской помощи пациентам, ранее пролеченным в других медицинских организациях, суд пришел к выводу о том, что повторность внесения оплаты в реестр у учреждения отсутствует, поэтому ответственность по пункту 5.7.1 Перечня к договору к этим случаям неприменима, в связи с чем, отказал страховой компании в удовлетворении иска в части взыскания с ответчика 1810 388 руб.68 коп.

Апелляционная инстанция считает, что решение суда подлежит изменению по следующим основаниям.

В соответствии с положениями статьи 309 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов.

Условиями заключенного между сторонами договора от 01.05.2011 № 148 (с учетом дополнительного соглашения от 13.07.2011) предусмотрены, в том числе:

- обязанность лечебного учреждения оказывать медицинскую помощь в порядке и на условиях, предусмотренных Программой модернизации здравоохранения;

- обязанность страховой медицинской организации оплачивать оказанную лечебным учреждением медицинскую помощь в порядке и на условиях, предусмотренных данной Программой;

- право страховой медицинской организации проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам;

- право страховой медицинской организации не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию при выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, сроков и качества предоставления медицинской помощи.

Как указано выше, одной из задач Программы модернизации здравоохранения являлось внедрение стандартов оказания медицинской помощи в лечебных учреждениях Калининградской области.

В целях реализации названной Программы приказом от 29.09.2011 № 243 Министерство здравоохранения Калининградской области утвердило стандарты медицинской помощи, финансируемые в рамках этой программы, в том числе, стандарт медицинской помощи больным с внутримозговым кровоизлиянием (приложение № 18) и стандарт медицинской помощи больным с инфарктом мозга (приложение № 19).

Данные стандарты включают в себя не только диагностику и лечение, но и меры, направленные на реабилитацию больного (лечебная физкультура, лечение ходьбой, массаж и др.).

Стоимость лечения в рамках одного стандарта составляет 129 163 руб. 44 коп.

Разбивка указанной суммы по отдельным этапам лечения (острый период либо реабилитация) Соглашением о тарифах на 2012 год не предусматривалась.

В соответствии с пунктом 44 Порядка организационного и финансового взаимодействия субъектов и участников обязательного медицинского страхования при реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания населению Калининградской области медицинской помощи на 2012 год (далее - Порядок) оплата медицинской помощи в стационаре производится за законченный случай лечения.

Под законченным случаем при лечении в стационаре понимается: выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение, летальный исход.

Пунктом 49 Порядка предусмотрено, что при переводе больного из одного отделения в другое предоставляются все сведения о больном для формирования реестров в текущем месяце. При этом в графе «Исход госпитализации» указывается «Перевод».

В силу пункта 50 Порядка при достижении положительного результата стационарного лечения (выздоровление, улучшение) и при условии выполнения установленных медицинских стандартов в сфере здравоохранения нозология оплачивается по стоимости лечения, независимо от срока пребывания больного в стационаре, за исключением медицинских организаций родовспоможения.

При недостижении положительного результата (без перемен, ухудшение, присоединение осложнений), а также в случае перевода в другое отделение или медицинскую организацию, оплата производится по фактическим койко-дням (в случае если продолжительность лечения не превышает нормативного срока), далее решение о доплате принимается по результатам проведенной страховой медицинской организацией вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи, обосновывающей сроки пребывания больного с указанием причин длительности лечения.

Таким образом, перевод больного из одного отделения в другое не может считаться законченным случаем.

Согласно пункту 5.7.1 названного Перечня повторное включение ранее оплаченной помощи (повторное выставление ранее оплаченного счета) влечет уменьшение оплаты в размере 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи, включенный в реестр повторно.

В отношении 20 пациентов судом установлено,  что первоначально они были госпитализированы в первое неврологическое отделение Лечебного учреждения, где им была оказана медицинская помощь и проведен курс лечения по поводу острого нарушения мозгового кровообращения.

После окончания курса лечения в этом отделении ответчиком в Страховую медицинскую организацию были представлены к оплате соответствующие реестры счетов по Программе модернизации (внедрение стандартов медицинской помощи).

После окончания курса лечения в первом неврологическом отделении больные были переведены во второе неврологическое отделение Лечебного учреждения на реабилитацию.

По окончании курса реабилитации этих же пациентов во втором отделении ответчик повторно предъявил в Страховую медицинскую организацию реестры счетов на оплату медицинской помощи по Программе модернизации (внедрение стандартов медицинской помощи).

При таких обстоятельствах, суд пришел к обоснованному выводу о том, что в отношении 20 больных за один законченный случай лечения в стационаре ответчик получил двойную оплату за внедрение стандартов медицинской помощи, в связи с чем, полученные учреждением целевые денежные средства ФФОМС в сумме 2 011 542 руб. 80 коп.  (100 577,14 руб. х 20), выделенные на внедрение стандартов медицинской помощи в рамках Программы модернизации здравоохранения, подлежат взысканию в пользу истца.

По этим же основаниям судом удовлетворено требование о взыскании с  ответчика 704 039 руб. 88 коп. за 7 случаев повторной оплаты госпитализации (в срок, не превышающий 90 дней) на реабилитацию пациентов, получивших лечение по поводу инсульта в предшествующие периоды и оплаченных по Программе модернизации ранее.

Правомерно не приняты судом доводы ответчика о том, что в спорной ситуации при лечении больных применялись стандарты, утвержденные приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 01.08.2007 №513 (отдельный для острой фазы и отдельный для ранней восстановительной фазы).

Согласно пункту 1 Дополнительного соглашения от 13.07.2011 к договору № 148 данное соглашение заключено в целях реализации Программы модернизации здравоохранения Калининградской области на 2011-2012 годы и определяет порядок и условия осуществления расходов бюджета территориального фонда на оплату работ и услуг в части внедрения стандартов медицинской помощи.

В силу пункта 2.1.1 названного соглашения Страховая медицинская организация обязуется осуществлять дополнительное финансирование Лечебного учреждения