Постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 11.08.2013 по делу n А21-1335/2013. Отменить решение, Принять новый судебный акт (п.2 ст.269 АПК)

ТРИНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

191015, Санкт-Петербург, Суворовский пр., 65

http://13aas.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

г. Санкт-Петербург

12 августа 2013 года

Дело №А21-1335/2013

Резолютивная часть постановления объявлена 01 августа 2013 года

Постановление изготовлено в полном объеме 12 августа 2013 года

Тринадцатый арбитражный апелляционный суд

в составе:

председательствующего  Шестаковой М.А.

судей  Кашиной Т.А., Медведевой И.Г.

при ведении протокола судебного заседания:  секретарем Тутаевым В.В.

при участии: 

от истца: Боровкова Ж.Н. по дов.от 05.07.13 г., Кахаева Н.П. по дов.от 27.03.13 г.,

от ответчика: Марченко М.В. по дов.от 27.12.12 г., Юшкевич И.В. по дов.от 27.12.12 г., Будина И.В. по дов.от 23.04.12 г.,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу (регистрационный номер  13АП-13511/2013) Территориального фонда обязательного медицинского страхования Калининградской области на решение  Арбитражного суда  Калининградской области от 06.05.2013 года по делу № А21-1335/2013 (судья Широченко Д.В.), принятое

по иску ЗАО "Областная медицинская страховая компания"

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Калининградской области

о взыскании задолженности,

установил:

В арбитражный суд Калининградской области обратилось ЗАО "Областная медицинская страховая компания" (далее – истец, Страховая компания) с иском к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Калининградской области (далее – ответчик, Фонд) о взыскании, с учетом уточнения исковых требований, в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, задолженности в размере 13 735 437,73 рублей, процентов за пользование чужими денежными средствами в размере 260 785,56 рублей, расходов по государственной пошлине в размере 92 981,12 рублей.

Решением арбитражного суда от 06.05.2013 года требования иска удовлетворены.

Не согласившись с решением суда первой инстанции, ответчик подал апелляционную жалобу, указав следующее.

Судом не учтено, что при рассмотрении спора не был соблюден претензионный порядок урегулирования спора, поскольку в нарушение п. 20 договора о финансовом обеспечении медицинского страхования от 01.02.12 г. не была направлена претензия.

Кроме того, в жалобе указано, что в соответствии с п. 4.6.2 Договора между сторонами по итогам года не был составлен акт сверки, акт по состоянию на 01.01.2013 г. сверки расчетов между сторонами составлен за декабрь 2012 года, и не является итоговым актом сверки, поскольку в январе и феврале продолжают завершаться расчеты между сторонами по медицинской помощи, оказанной в 2012 году.

При этом, согласно письму ФС по финансовым рынкам от 21.03.2013 г. № 13-ДП-12/9549 сумма экономии целевых средств, причитающихся к получению страховой организации, доводится до ее сведения территориальным Фондом ОМС. До момента получения соответствующего уведомления после завершения расчетов, экономия не может считаться сформированной.

При этом Территориальный Фонд ОМС представил суду сведения о том, что по итогам года фактически у страховой компании экономия целевых средств отсутствовала, поскольку согласно отчетности формы 10 «сведения о поступлении и расходовании средств ОМС страховыми медицинскими организациями», подписанного гл. бухгалтером истца, компании поступили дополнительно средства в течении года из средств нормированного страхового запаса, что в силу положения п.114, 112.2 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравоохранения и соцразвития РФ от 28.02.11 г. № 158н (далее – Правила 158н) исключает возможность констатировать экономию средств по фактически полученным средствам по году в целом, а определение экономии средств раздельно по полученным средствам в рамках финансирования базовой и сверхбазовой программы ни договором между сторонами, ни положениями Правил 158н не предусмотрено.

Также указано на несогласие с выводами суда о наличии запланированного в Законе Калининградской области от 28.12.11 г. № 68 «О бюджете территориального фонда обязательного медицинского страхования Калининградской области на 2012 год» дефицита бюджета фонда, в связи с чем, средства нормированного страхового запаса направлялись на покрытие дефицита средств в разрезе сверхбазовой программы медицинского страхования.

Из материалов дела следует, что в законе были определены источники покрытия бюджетного дефицита за счет остатков денежных средств на счетах Фонда.

В судебном заседании представители подателя жалобы ее доводы поддержали. Представители истца возражали против жалобы, указывая на законность и обоснованно выводов суда.

Выслушав пояснения представителей участвующих в деле лиц, изучив материалы дела, апелляционный суд приходит к следующему.

Как следует из материалов дела, между ЗАО «ОМСК» (истцом) и ТФОМС (ответчиком) 01 февраля 2012 года заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования №10\2012\1смо (далее - договор), согласно которому ответчик принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В силу пункта 20 заключенного между истцом и ответчиком договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования №10\2012\1смо от 01 февраля 2012 года стороны разрешают спорные вопросы, возникшие в связи с выполнением настоящего договора, путем направления претензий, рассматриваемых в течение тридцати дней с момента получения.

Из материалов дела видно, что соответствующая претензия (письмо) от 14 января 2013 года (исх. № 33) была получена ответчиком 14 января 2013 года (вх. № 69), о чем свидетельствует соответствующий штемпель ответчика (т. 1, л.д. 47). Таким образом, суд полагает, что истцом соблюден установленный договором досудебный порядок урегулирования спора.

Судом установлено, что по состоянию на 01 января 2013 года (по итогам года) ЗАО «ОМСК» и ТФОМС был составлен и подписан акт №12 сверки расчетов по договору ( л.д. 49 т. 1).

Согласно п. 2.9.5 и 4.6.2 договора между сторонами, средства в размере 10% от образовавшейся в результате экономии рассчитанного для страховой медицинской организации годового объема средств, определяемого исходя из количества застрахованных лиц в данной страховой медицинской организации и дифференцированных подушевых нормативов, после подписания акта сверки расчетов между страховой медицинской организацией и территориальным фондом по итогам года в течении 10 рабочих дней года, следующего за отчетным, перечисляются фондом страховой медицинской организации – в качестве собственных средств последней.

Считая, что акт сверки расчетов, подписанный истцом и ответчиком № 12 по состоянию на 01.01.13 г.  по договору носит универсальный характер и применяется, по смыслу договора, как для целей пункта 15.2, так и для целей пункта 2.9.5, поскольку отражает финансовые результаты деятельности страховой медицинской организации и является документом, непосредственно подтверждающим наличие остатка (экономии) либо недостатка целевых средств у страховой медицинской организации, последняя обратилось к Фонду с соответствующим требованием перечисления экономии.

Отказ Фонда в перечислении послужил основанием иска.

Суд счел требования иска обоснованными названными выше положениями договора и положениями ст. ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.10 н. № 326-ФЗ (далее – Закон ОМС), указав о наличии по сведениям данного акта экономии средств, переданных Фондом в рамках финансирования территориальной программы медицинского страхования истцу и его право на получение в качестве собственных средств 10 % такой экономии.

При этом суд счел, что то обстоятельство, что в рамках договора истцу также направлялись средства нормированного страхового запаса, при учтете поступлений от которого экономии не происходит, не опровергает этого вывода, поскольку средства нормированного страхового запаса направлялись по заявкам истца в связи с запланированным дефицитом бюджета территориального фонда по сверхбазовой программе медицинской помощи.

Апелляционный суд полагает данные выводы суда первой инстанции ошибочными.

Действительно, как следует из материалов дела, из указанного акта сверки расчетов № 12 следует, что в результате деятельности страховой медицинской организации ЗАО «ОМСК» по базовой программе сложилась экономия средств из полученного годового объема в размере 137 354 377,38 рублей.

В соответствии с положениями Закона ОМС – ст. 35,36 законодатель установил понятие базовой программы медицинского страхования – как составной части программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством РФ.

Страховое обеспечение в рамках базовой программы медицинского страхования устанавливается исходя из стандартов медицинской помощи и порядка оказания медицинской помощи, установленных уполномоченными федеральными органами исполнительной власти.

Согласно разделу 3 Постановления правительства РФ от 04.10.2010 г. № 782 «О программе государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на 2011 год» медицинская помощь на территории Российской Федерации оказывается за счет бюджетных ассигнований всех бюджетов бюджетной системы Российской Федерации, в том числе средств бюджетов государственных фондов обязательного медицинского страхования.

За счет средств обязательного медицинского страхования оплачивается медицинская помощь, оказываемая в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования, являющейся составной частью Программы и предусматривающей первичную медико-санитарную, специализированную (за исключением высокотехнологичной) медицинскую помощь, а также обеспечение необходимыми лекарственными препаратами в соответствии с законодательством Российской Федерации в определенных в данном постановлении случаях.

Кроме того, в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования может финансироваться медицинская помощь, предоставляемая в санаториях, в том числе детских и для детей с родителями.

За счет бюджетных ассигнований федерального бюджета предоставляются также дополнительная медицинская помощь, оказываемая врачами , медицинскими сестрами федеральных государственных учреждений, находящихся в ведении Федерального медико-биологического агентства, учреждений здравоохранения Российской академии наук, Сибирского отделения Российской академии наук; специализированная медицинская помощь, оказываемая в федеральных специализированных медицинских учреждениях, перечень которых утверждается Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации; высокотехнологичная медицинская помощь, оказываемая в медицинских организациях в соответствии с государственным заданием, сформированным в порядке, определяемом Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации и др.

За счет бюджетных ассигнований бюджетов субъектов Российской Федерации предоставляются: специализированная (санитарно-авиационная) скорая медицинская помощь; специализированная медицинская помощь, оказываемая в онкологических диспансерах, кожно-венерологических, противотуберкулезных, наркологических и других специализированных медицинских учреждениях субъектов Российской Федерации, входящих в номенклатуру учреждений здравоохранения, утверждаемую Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации, и др.

Таким образом, законодательно выделяются виды и объемы медицинской помощи, оказываемые в соответствии с базовой программой медицинского страхования и так называемой «сверхбазовой».

 При этом, при формировании в каждом субъекте РФ бюджета Фонда территориального медицинского страхования на очередной год устанавливаются тарифы, учитывающие потребности базовой и сверхбазовой помощи.

Кроме того, в соответствии с Порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда ОМС, утвержденным Приказом ФФОМС от 26.12.11 г. № 245, в соответствии со ст. 26 Закона ОМС, в составе бюджета территориального фонда формируется нормированный страховой запас, размер и цели использования которого устанавливаются законом о бюджете территориального фонда.

Как установлено судом и не оспаривается участниками спора, согласно акту № 12 сверки расчетов по договору по базовой программе сложилась экономия средств из полученного годового объема средств в пределах финансирования базовой программы в размере 137 354 377,38 рублей.

При этом, в рамках финансирования территориальной программы в разрезе сверхбазовой программы, дополнительно получены истцом из средств фонда в части нормированного страхового запаса 98 703419,30 т. руб.

Указанное следует из отчетности истца по форме № 10 (ОМС) «Сведения о поступлении и расходовании средств ОМС страховыми медицинскими организациями за январь-декабрь 2012 года, за подписью должностных лиц истца, что участниками спора также не оспаривается.

Кроме того, согласно указанной отчетности, договора сторон и пояснениям ответчика следует, что в целом по итогам 2012 года было запланировано к передаче истцу средств фонда ЛОМС в сумме 3061700,7 тыс.руб., тогда как профинансировано, с учетом нормированного страхового запаса, 3153793,00 тыс.руб.

 В силу пункта 4 статьи 28 Закона ОМС собственными средствами страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования являются, в том числе, 10 процентов средств, образовавшихся в результате экономии рассчитанного для страховой медицинской организации годового объёма средств, определяемого исходя из количества застрахованных лиц в данной страховой медицинской организации и дифференцированных подушевых нормативов.

В соответствии с п. 112.2 Правил 158н в случае наличия по истечении календарного года экономии целевых средств, образовавшейся в результате превышения суммы ежемесячных объемов средств для оплаты медицинской помощи, рассчитанных для страховой медицинской организации исходя из количества застрахованных лиц в данной организации и дифференцированных подушевых нормативов, над объемом целевых средств, фактически направленных страховой медицинской организацией на оплату медицинской помощи, с учетом средств, полученных из нормированного страхового запаса территориального фонда, 10% экономии целевых средств предоставляются