Постановление Шестнадцатого арбитражного апелляционного суда от 24.07.2012 по делу n А22-2041/2011. Постановление суда апелляционной инстанции по существу спора,Иск удовлетворить полностью

ШЕСТНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ  АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

г. Ессентуки                                                                                    Дело №А22-2041/2011

25 июля 2012 года                                                                         

Резолютивная часть объявлена 24 июля 2012

Полный текст постановления изготовлен 25 июля 2012

Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Параскевовой С.А. (судья-докладчик),

судей: Винокуровой Н.В., Жукова Е.В.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Назаровой А.А.

рассмотрев в открытом судебном заседании по правилам суда первой инстанции в помещении суда по адресу: Ставропольский край, г. Ессентуки, ул. Вокзальная, 2, апелляционную жалобу ответчика – Территориального фонда обязательного медицинского страхования по Республике Калмыкия на решение Арбитражного суда Республики Калмыкия от 04.04.2012 по делу А22-2041/2011 (судья Джамбинова Л.Б.)

по иску общества с ограниченной ответственностью Калмыцкая медицинская страховая компания «Элиста-Медстрах» (г. Элиста, ул. Илишкина, 4, ИНН: 0814021578, ОГРН: 1020800757141)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования по Республике Калмыкия (г. Элиста, ул. Эвтя, 3, ИНН: 0814010294, ОГРН: 1020800757427)

при участии третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора:

бюджетного учреждения «Республиканская детская больница»

бюджетного учреждения «Республиканский онкологический диспансер им. Тимошкаевой Э.С.»

муниципального бюджетного учреждения «Городской родильный дом им. Шунгаевой О.А.»

муниципального бюджетного учреждения «Яшкульская центральная районная больница»

муниципального бюджетного учреждения  «Республиканская стоматологическая поликлиника»,

муниципального лечебно-профилактического учреждения «Городовиковская центральная районная больница»,

муниципального лечебно-профилактического учреждения «Лаганская центральная районная больница»,

муниципального лечебно-профилактического учреждения «Черноземельская центральная районная больница»,

муниципального лечебно-профилактического учреждения «Юстинская центральная районная больница»,

муниципального лечебно-профилактического учреждения «Яшалтинская центральная районная больница»,

федерального государственного учреждения здравоохранения «Медицинско-санитарная часть МВД по Республике Калмыкия»

о взыскании задолженности, связанной с непредоставлением средств на оплату медицинских услуг, в размере 3 068 221 рубль 74 копейки,

при участии в судебном заседании:

от истца – представитель по доверенности б/н от 01.06.2012 адвокат Сафонов С.И., представитель по доверенности б/н от 01.06.2012 Мазанова Г.А.

от ответчика – представитель по доверенности №1 от 10.01.2012 Бодниев Ю.Г.,

в отсутствие третьих лиц, надлежащих образом извещенных о времени и месте судебного заседания,

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью «Калмыцкая медицинская страховая компания» «Элиста-Медстрах» (далее – истец, общество) обратилось в арбитражный суд с исковым заявлением к Территориальному Фонду обязательного медицинского страхования Республики Калмыкия (далее - ответчик, фонд) о взыскании задолженности, связанной с непредставлением средств на оплату медицинских услуг в сумме 3 068 221,74 рублей.

Решением суда первой инстанции от 04.04.2012, заявленные требования удовлетворены. Судебный акт мотивирован  тем, что ответчик является лицом, обязанным перечислить денежные средства истцу, поскольку у последнего образовалась задолженность перед бюджетными учреждениями – третьими лицами.

Не согласившись с решением суда, фонд подал апелляционную жалобу, в которой просит решение суда отменить, исковые требования удовлетворить в полном объеме. В обоснование жалобы апеллянт ссылается на то, что он не является обязанным лицом для истца, суд не установил другие нормативные акты, которые подлежат применению к возникшим правоотношениям. Наличие задолженности истца перед третьими лицами не установлено в преюдициальной форме.

Определением от 20.06.2012 суд апелляционной инстанции перешел к рассмотрению дела по правилам первой инстанции и привлек к участию в деле все медицинские учреждения, которыми были оказаны услуги.

В отзывах на апелляционную жалобу общество, третьи лица просят оставить решение суда без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения по основаниям, изложенным в нем.

До рассмотрения апелляционной жалобы от третьих лиц поступили ходатайства о рассмотрении дела в отсутствие их представителей.

В судебном заседании представители сторон поддержали доводы, изложенные в отзыве на апелляционную жалобу.

Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд, рассмотрев дело по правилам, установленным для суда первой инстанции, проверив правильность применения норм материального и процессуального права, учитывая доводы, содержащиеся в апелляционной жалобе и отзыве на нее, заслушав сторон, изучив и оценив в совокупности все материалы дела, приходит к выводу, что исковые требования подлежат удовлетворению по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела, между обществом и фондом 11.01.2010 заключен договор фонда обязательного медицинского страхования Республики Калмыкия, в соответствии с условиями которого ответчик обязуется финансировать деятельность общества, заключившего договоры обязательного медицинского страхования гражданам со страхователями и договоры на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию застрахованным гражданам в Республике Калмыкия с медицинскими учреждениями.

Согласно пункту 2.1.1 договора ответчик обязуется финансировать деятельность истца в объеме зачисленных финансовых средств по заключенным им договорам обязательного медицинского страхования граждан, оказанной медицинской помощи в рамках Программы обязательного медицинского страхования Республики Калмыкия, в объемах утвержденных для муниципальных образований и планов-заданий лечебно-профилактических учреждений.

В силу  пункта 2.1.2 договора на основании представленных истцом договоров обязательного медицинского страхования граждан в рамках программы, в соответствии с численностью застрахованных, внесенных в базу данных фонда, перечислять страховщику финансовые средства по утвержденным дифференцированным подушевым нормативам до 5 числа месяца следующего за расчетным, при наличии финансовых средств у ответчика.

На основании пункта 2.1.7 договора при недостатке у общества финансовых средств на оплату счетом медицинских учреждений за оказанную медицинскую помощь ответчик рассматривает возможность предоставления субвенции.

Как следует из пункта 2.2.10 договора, истец принял обязательство при наличии денежных средств на счете страховщика ежемесячно оплачивать оказанную медицинскую помощь (услуги) путем перечисления средств на счет медицинского учреждения.

Истец, ответчик и третьи лица (государственное учреждение «Республиканская детская больница», муниципальное учреждение «Городской родильный дом им. О.А.Шунгаевой», государственное учреждение «Калмыцкий республиканский онкологический диспансер им. Тимошкаевой Э.С.», муниципальное лечебно-профилактическое учреждение «Яшкульская центральная районная больница», государственное учреждение «Республиканская стоматологическая поликлиника», муниципальное лечебно-профилактическое учреждение «Городовиковская центральная районная больница», муниципальное лечебно-профилактическое учреждение «Лаганская центральная районная больница», муниципальное лечебно-профилактическое учреждение «Черноземельская центральная районная больница», муниципальное лечебно-профилактическое учреждение «Юстинская центральная районная больница», муниципальное лечебно-профилактическое учреждение «Яшалтинская центральная районная больница», федеральное государственное учреждение здравоохранения «Медицинско-санитарная часть МВД по Республике Калмыкия» заключили договоры на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с условиями договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию третьи лица (медицинские учреждения) приняли обязательство оказывать медицинскую помощь в объемах планов - заданий, утвержденных действующей территориальной программой, а общество приняло обязательство ежемесячно оплачивать лечебно - профилактическую помощь, оказываемую медицинским учреждениям застрахованным по  согласованным  в установленном порядке тарифам и объемам медицинской помощи, в пределах размера средств, полученных от фонда по дифференцированным подушевым нормативам на оплату медицинских услуг на основании счета-фактуры и реестров, предъявленные медицинским учреждением.

В связи с ненадлежащим исполнением истцом обязательств по договору на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию у медицинских учреждений (третьих лиц) образовалось задолженность от неуплаты страховщиком - истцом денежных средств, полученных от фонда.

Общество, считая, что фонд обязан возместить образовавшуюся задолженность перед третьими лицами, обратилось в суд с иском.

В силу статьи 1 Закона Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» от 28.06.1991 № 1499-1 обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 1 статьи 3 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 № 326-ФЗ (далее - Закон № 326-ФЗ) обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

На основании статьи 4 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» устанавливаются основные принципы осуществления обязательного медицинского страхования: доступность и качество оказываемой медицинской помощи; гарантии бесплатного оказания медицинской помощи застрахованному лицу в рамках программ ОМС независимо от финансового положения страховщика; автономность финансовой системы.

Гарантируется предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях действующей на территории субъекта Федерации Территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Согласно пунктом 1 статьи 12 и пунктом 2 статьи 13 Закона № 326-ФЗ следует, что функции страховщика по обязательному медицинскому страхованию исполняются Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования. Отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования исполняются территориальными фондами ОМС.

Как указано в пункте 3 статьи 13 Закона № 326-ФЗ, территориальные фонды осуществляют полномочия страховщика в части установленных территориальными программами обязательного медицинского страхования дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, а также дополнительных оснований, перечней страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования.

Пунктом 1 статьи 14 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с Законом № 326-ФЗ и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом ОМС и страховой медицинской организацией.

На основании статьи 19 Закона № 326-ФЗ права и обязанности страховых медицинских организаций определяются в соответствии с договорами о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с пунктом 1.3. Типовых Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных ФФОМС 31.10.2003 (действовавших на момент возникновения спорных отношений), гражданам Российской Федерации в соответствии с законодательством гарантируются предоставление медицинской и лекарственной помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях действующей на территории субъекта Российской Федерации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В пункте 4.3 названных Правил указано, что при нехватке денежных средств у страховой медицинской организации для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования она обращается в территориальный фонд за субвенциями.

В силу действия норм законодательства Территориальный фонд обязательного медицинского страхования является страховщиком, который обязан в случае невозможности оплатить услуги обществом предоставить в недостающем размере субвенции (данная правовая позиция согласуется с позицией Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации, изложенной в определении от 09.06.2007 по делу А11-1102/2006).

Медицинские услуги оказаны медицинскими учреждениями своевременно и в полном объеме, что ответчиком не оспаривается, поэтому фонд при установлении факта невозможности оплатить услуги медицинских учреждений должен погасить задолженность, что предусмотрено не только законом, но и договором, заключенном между