Постановление Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 21.09.2014 по делу n А60-11289/2014. Постановление суда апелляционной инстанции: Оставить решение суда без изменения, жалобу без удовлетворения

СЕМНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

№ 17АП-10542/2014-ГК

г. Пермь

22 сентября 2014 года                                                         Дело № ­­А60-11289/2014

Резолютивная часть постановления объявлена 18 сентября 2014 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 22 сентября 2014 года.

Семнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе: председательствующего Григорьевой Н.П.,

судей  Дружининой Л.В., Кощеевой М.Н.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Хомутовой В.А.,

в отсутствие представителей сторон

(лица, участвующие в деле, о месте и времени рассмотрения дела извещены надлежащим образом в порядке статей 121, 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на Интернет-сайте Семнадцатого арбитражного апелляционного суда),

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу ответчика,

страховой медицинской компании "АСТРАМЕД-МС" (открытое акционерное общество)

на решение Арбитражного суда Свердловской области

от 27 июня 2014 года

по делу № А60-11289/2014,

принятое судьей Микушиной Н.В.,

по иску Федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Медико-санитарная часть №121 Федерального медико-биологического агентства"  (ОГРН 1026600787311, ИНН 6622000399)

к страховой медицинской компании "АСТРАМЕД-МС" (открытое акционерное общество)  (ОГРН 1126679000150, ИНН 6685000585)

третье лицо:   Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Свердловской области  (ОГРН 1026602332052, ИНН 6658014910)

о взыскании задолженности по договору оказания услуг,

установил:

ФГБУЗ "Медико-санитарная часть №121 Федерального медико-биологического агентства" обратилось в Арбитражный суд Свердловской области с иском к СМК "АСТРАМЕД-МС" (ОАО) о взыскании долга по оплате оказанных услуг в размере 571 721 руб. 11 коп.

Определением суда от 22.05.2014 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд ОМС Свердловской области. 

Решением суда от 27.06.2014 иск удовлетворен.

СМК "АСТРАМЕД-МС" (ОАО), не согласившись с принятым решением, обжаловала его в апелляционном порядке, просит отменить, принять новый судебный акт, в иске отказать. Полагает, что судом были неверно истолкованы нормы материального права. Стоимость утвержденной территориальной программы ОМС не может превышать размер бюджетных ассигнований, установленный законом о бюджете территориального фонда                                   (ст.36 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»). Территориальной программой установлены конкретные объемы медицинской помощи, объемы финансовых средств, направляемых на здравоохранение Свердловской области по источникам финансирования, стоимость программы в натуральных показателях, т.е. установлены границы финансирования. В связи с этим, неясен вывод суда о том, что федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи от общего запланированного объема таких услуг, следовательно, медицинские услуги, оказанные сверх установленного объема в 2013 году, являются страховыми случаями и подлежат оплате. Между тем, объемы предоставления медицинской помощи решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС распределяются между страховыми медицинскими организациями (далее – СМО) и между медицинскими организациями, исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, потребности в медицинской помощи.

По мнению заявителя апелляционной жалобы, суд не применил закон, подлежащий применению, а именно, ст.14, 37 Закона №326, где прямо установлено, что право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. Иных способов реализации указанного права застрахованного лица не предусмотрено.                В ст.39 Закона №326 указано, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС. При выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи СМО частично или полностью не возмещает затраты медицинской организации. Сумма, не подлежащая оплате по результатам контроля, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, либо подлежит возврату в СМО. Таким образом, ответчик считает удержание суммы, которую просит взыскать истец, правомерным.

Кроме того, судом были неполно выяснены обстоятельства, имеющие значение для дела, не исследовались порядок изменения и (или) перераспределения объемов медицинской помощи и (или) объема финансовых средств, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, не учтено то обстоятельство, что тарифное соглашение и дополнения к нему не обжаловались участниками ОМС, являются действительными и обязательны для исполнения. Между тем, тарифным соглашением было установлено, что в случае превышения установленных на 2013 год объемов стационарной помощи, оплата производится путем применения к базовым тарифам коэффициента 0,3. Суд не оценил и не принял во внимание, что в течение 2013 года ответчик оплатил истцу медицинскую помощь, оказанную в пределах установленных объемов по программе ОМС, прошедшую медико-экономический контроль на общую сумму                           73 397 056 руб. 55 коп. Истцом не были представлены, а судом не были запрошены документы, подтверждающие объемы оказанной медицинской помощи и общую сумму оплаты.

По мнению ответчика, выводы суда, изложенные в решении, не соответствуют обстоятельствам дела. Лица, участвующие в деле, не ставят под сомнение обязательность оказания медицинских услуг застрахованным лицам, в то же время, суд не принял во внимание условия договоров, заключенных сторонами как участниками системы ОМС, которые устанавливают обязанность истца бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь, и обязанность ответчика по оплате лишь той медицинской помощи, которая оказана застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС. Суд квалифицировал договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС как договор возмездного оказания услуг. В соответствии по ст.779, 781 ГК РФ услуги должны быть оказаны согласно заданию заказчика. Истцом не представлены документы, подтверждающие согласованный сторонами объем медицинских услуг, предъявленный                       ФГБУЗ "Медико-санитарная часть №121 Федерального медико-биологического агентства" к оплате.

Истец в отзыве на апелляционную жалобу отклонил приведенные в ней доводы; просит решение суда первой инстанции оставить без изменения.

Лица, участвующие в деле, извещенные надлежащим образом о месте и времени рассмотрения апелляционной жалобы, явку своих представителей в судебное заседание не обеспечили, что в соответствии со ст. 156 АПК РФ не препятствует рассмотрению дела в их отсутствие.

Законность и обоснованность обжалуемого судебного акта проверены арбитражным судом апелляционной инстанции в порядке, предусмотренном  ст. 266, 268 АПК РФ.

Как следует из материалов дела, 01.02.2013 между ФГБУЗ "Медико-санитарная часть №121 Федерального медико-биологического агентства" (организация) и СМК "АСТРАМЕД-МС" (ОАО) (страховая медицинская организация - СМО) был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС №04-309, согласно которому организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а СМО обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС         (п.1 договора).

К указанному договору сторонами были подписаны дополнительные соглашения от 27.05.2013 №1, от 23.08.2013 №2, от 26.11.2013 №3.

Согласно п.5.2 договора организация обязуется бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС, перечень видов которой содержится в сведениях, представляемых в соответствии с п.5.15 договора.

СМК "АСТРАМЕД-МС" (ОАО) письмом от 27.01.2014 №13/36 направила в адрес ФГБУЗ "Медико-санитарная часть №121 Федерального медико-биологического агентства" отчет по результатам медико-экономической экспертизы в соответствии с приказом Территориального фонда ОМС от 29.11.2013 №478 «О мероприятиях по реализации соглашений №8 и 9 о внесении дополнений в Тарифное соглашение по ОМС на территории Свердловской области на 2013 год». Согласно отчету, в результате проведенной страховщиком экспертизы по предъявленным реестрам медицинской помощи и выставленным счетам СМО произведено удержание из средств на оплату медицинской помощи, оказанной сверх установленного объема в качестве санкций за допущенные нарушения на сумму 571 721 руб. 11 коп.

ФГБУЗ "Медико-санитарная часть №121 Федерального медико-биологического агентства", полагая, что удержание 571 721 руб. 11 коп. является незаконным, 04.02.2014 направило в адрес СМК "АСТРАМЕД-МС" (ОАО) претензию с просьбой в течение 20 рабочих дней с момента ее получения оплатить затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи за период с 01.12.2013 по 31.12.2013 в размере                            571 721 руб. 11 коп.

Поскольку претензия была оставлена без удовлетворения, медицинская организация обратилась в арбитражный суд с иском к СМО о взыскании долга по оплате оказанных услуг в размере 571 721 руб. 11 коп.

Удовлетворяя иск, суд первой инстанции исходил из того, что оказанные истцом медицинские услуги сверх установленного объема в период с 01.12.2013 по 31.12.2013 являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере.

Исследовав материалы дела, доводы истца, ответчика, третьего лица арбитражный суд апелляционной инстанции оснований для удовлетворения жалобы не установил.

В силу ст.431 ГК РФ при толковании условий договора судом принимается во внимание буквальное значение содержащихся в нем слов и выражений. Буквальное значение условия договора в случае его неясности устанавливается путем сопоставления с другими условиями и смыслом договора в целом.

Исходя из содержания договора №04-149, его следует квалифицировать как договор возмездного оказания услуг.

Согласно ст.779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (ст. 781 ГК РФ).

Согласно ст.9 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ                                «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее  - Закон №326-ФЗ) субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд, участники обязательного медицинского страхования - территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Исходя из п.7 ст.14, ст.37 Закона №326-ФЗ права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС, равно как и деятельность СМО в сфере ОМС реализуются на основании договоров о финансовом обеспечении ОМС, а также договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

В соответствии с п.1 ст. 38 Закона № 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении ОМС СМО обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а СМО обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС (п.2 ст.39 Закона №326-ФЗ).

Согласно подп.1 п.1 ст.20 Закона №326-ФЗ медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных Законом №326-ФЗ.

В п.6 ст.39 Закона №326-ФЗ предусмотрено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС.

В то же время, в соответствии с п.2 ст.19 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Согласно ч.1 ст.81 указанного закона в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы ОМС, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об ОМС.

Суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу о том, что лечебное учреждение, включенное в территориальную программу ОМС, являющуюся гарантией обеспечения граждан