Постановление Седьмого арбитражного апелляционного суда от 27.07.2014 по делу n А45-4245/2014. Постановление суда апелляционной инстанции: Оставить решение суда без изменения, жалобу без удовлетворения

 СЕДЬМОЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

634050, г. Томск, ул. Набережная реки Ушайки, 24.

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

г. Томск                                                                                            Дело № А45-4245/2014

28 июля 2014 года

Резолютивная часть постановления объявлена 24 июля 2014 года.

Постановления в полном объеме изготовлено 28 июля 2014 года.

Седьмой арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего  О.Б. Нагишевой

судей:   И.И. Терехиной,  Е. И. Захарчука

при ведении протокола помощником судьи С.Г. Захаренко

при участии в судебном заседании:

от истца:  Плехановой Л.Н. по доверенности от 10.07.2014; Лисиенко Л.А. по доверенности от 17.06.2014

от ответчика:  без участия

от  третьего  лица:  Кисловец Т.М.  по  доверенности  от  17.06.2014 

рассмотрев  в  судебном  заседании  апелляционную  жалобу  открытого акционерного общества «Страховая  компания  «РОСНО-МС»  (07АП-5821/14)  на решение Арбитражного суда Новосибирской области от 14 мая 2014 года по делу №  А45-4245/2014 (судья Л.В. Малимонова)

по иску общества с ограниченной ответственностью «Центр лабораторной диагностики»

к  открытому акционерному обществу «Страховая  компания  «РОСНО-МС»,

третье  лицо,  не  заявляющее  самостоятельных  требований  относительно  предмета  спора:   Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новосибирской области

о взыскании  9710748,01 руб.

УСТАНОВИЛ:

ООО «Центр лабораторной диагностики» (далее истец  или ООО «ЦЛД») обратилось с исковым заявлением к ОАО Страховая компания «РОСНО-МС»  (далее - ответчик или ОАО СК «Росно-МС»)   с иском,  уточнённым в порядке ст.49 АПК РФ, о взыскании задолженности в сумме 8 372 519 руб. 63 коп. за оказанные (диагностические) услуги застрахованным лицам в рамках территориальной  программы обязательного медицинского страхования (далее – ОМС), на основании заключенных между сторонами договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию  от 01.01.2012 и дополнительному соглашению к нему от 01.01.2012  и  от 11.01.2013 № 119 и дополнительному соглашению к нему от 11.01.2013.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования  Новосибирской области, г. Новосибирск (далее – третье лицо или  ТФОМС НСО).

Решением Арбитражного суда  Новосибирской области от 14 мая 2014 года  исковые требования удовлетворены.

Не согласившись с решением суда первой инстанции, ответчик подал апелляционную жалобу,  в  которой  просит  его  отменить  и  принять  по  делу  новый  судебный  акт,  которым отказать истцу в удовлетворении заявленных требований.

В обоснование  своей апелляционной жалобы ее податель  указал, что использует не собственные, а целевые денежные средства, полученные от ТФОМС НСО, и не вправе выходить за пределы отведённых ему полномочий. Ответчик не может принимать решения об оплате медицинской помощи сверх установленных объёмов. Комиссией по разработке территориальной программы ОМС Новосибирской области объём государственного задания для ООО «ЦЛД» не увеличен. Вывод суда о том, что проверки качества медицинской помощи не проводились, не относится к предмету спора. За нецелевое использование СМО средств ОМС предусмотрена санкция. В актах сверки взаиморасчётов задолженность отсутствует.

В рамках территориальной программы ОМС ООО «ЦЛД» не осуществляет оказание медицинской помощи, застрахованные не обращаются непосредственно к ООО «ЦЛД», объём диагностических исследований определяется лечащим врачом. ООО «ЦЛД» состоит в договорных отношениях с юридическими лицами. ООО «ЦЛД» осуществляет предпринимательскую деятельность на свой риск.

По мнению ответчика, истцом не соблюден досудебный порядок урегулирования спора.

Истец в отзыве просит решение суда оставить без изменения.

В судебном заседании представители истца просили в удовлетворении апелляционной жалобы отказать.

Представитель третьего лица апелляционную жалобу ответчика поддержала, просила решение отменить, в иске отказать.

Представитель ответчика в судебное заседание не явился, в соответствии со ст. 156 АПК РФ жалоба рассмотрена в его отсутствие.

Исследовав материалы дела, обсудив доводы апелляционной жалобы, отзыва, заслушав представителей истца и третьего лица, проверив законность и обоснованность  решения арбитражного суда первой инстанции в порядке ст.  268 АПК РФ, арбитражный суд апелляционной инстанции не находит оснований для его отмены или изменения.

Как следует из материалов дела, ООО «Центр лабораторной диагностики»  является медицинской организацией, участвующей в реализации Территориальной  программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской  помощи в Новосибирской области. Видом медицинских услуг, оказываемых истцом в  системе обязательного медицинского страхования в Новосибирской области,  являются диагностические исследования. ООО «Центр лабораторной диагностики»  включено в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС.

В целях реализации Федерального закона от 29.11.10 №  326-ФЗ «Об  обязательном медицинском  страховании»  истцом были заключены типовые договоры на оказание и  оплату медицинской помощи по  обязательному медицинскому страхованию с ОАО  «РОСНО-МС» от 01.01.2012 и от 11.01.2013 № 119.

            Отказ ответчика от оплаты оказанных истцом медицинских услуг в связи с  превышением объемов распределенных для истца Комиссией по разработке  территориальной программы обязательного медицинского страхования, послужил основанием обращения с настоящим иском.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее по тексту - Федеральный  закон  N  326-ФЗ).

Статьей 9 Федерального закона N 326-ФЗ определены субъекты ОМС (застрахованные лица,  страхователи,  Федеральный  фонд), а также участники ОМС, которыми являются: территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Реализация  права  застрахованных  лиц  на  бесплатное  оказание  медицинской  помощи устанавливается  на  основании  договоров,  заключенных  между  субъектами  и  участниками обязательного медицинского страхования (статьи 37 - 39 Федерального закона N 326-ФЗ).

По договору на оказание и оплату медицинской помощи медицинская  организация  обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках  территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая  медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в  соответствии  с территориальной  программой обязательного медицинского  страхования  (пункт  2 статьи 39 Федерального  закона  N  326-ФЗ).

В  соответствии с  Программой государственных гарантий  оказания  гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи органы государственной  власти субъектов  Российской  Федерации  утверждают  территориальные  программы государственных  гарантий  оказания  гражданам  Российской  Федерации  бесплатной медицинской  помощи,  включающие  в  себя  территориальные  программы  обязательного медицинского страхования.

Поскольку  Территориальная  программа  обязательного  медицинского  страхования является  гарантией  обеспечения  граждан  бесплатной  медицинской  помощью  (теми  ее видами, которые поименованы в программе), то истец, включенный в названную программу, в  силу  статьи  20  Федерального  закона  от  29.11.2010  №  326-ФЗ  (ред.  от  27.09.2013)  «Об обязательном  медицинском  страховании  в  Российской  Федерации»  не  вправе  отказать  в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам. При этом не имеет правового значения то обстоятельство, что застрахованные лица не обращаются за оказанием медицинских услуг непосредственно к ООО «ЦЛД». Обоснованным является вывод суда о том, что факт получения направления в ООО «ЦЛД», получения услуг от этой организации свидетельствует о выражении волеизъявления пациента. Доказательств иного не представлено.

Пунктом 123 Правил обязательного медицинского страхования определено, что объемы медицинской  помощи  устанавливаются  медицинской  организации  на  год,  с  последующей корректировкой  при  необходимости,  исходя  из  потребности  застрахованных  лиц  в медицинской  помощи  и  с  учетом  их  права  выбора  медицинской  организации  и  врача,  с учетом условий, указанных в данном пункте.

Пунктом  1 статьи 38  Федерального закона N 326-ФЗ  установлено, что по договору  о  финансовом  обеспечении  обязательного  медицинского  страхования  страховая медицинская  организация  обязуется  оплатить  медицинскую  помощь,  оказанную застрахованным  лицам  в  соответствии  с  условиями,  установленными  территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Удовлетворение  требования  об  оплате  медицинских  услуг, гарантированных  гражданам  и  оказанных  в  рамках  ОМС,  не  может  рассматриваться  в качестве  нецелевого  финансирования  и  нерационального  использования  целевых  средств обязательного медицинского страхования.

Федеральное  законодательство  не  ставит  возможность оказания  лечебным  учреждением  гражданину  бесплатной  медицинской  помощи  в  рамках программы  обязательного медицинского страхования в  зависимость  от запланированного  общего  объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе ОМС, бесплатной медицинской помощи.

Правильным является вывод суда о том, что оказанные истцом медицинские услуги сверх установленного объема за спорный период являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере.

Материалами дела подтверждается факт оказания медицинской помощи в заявленной сумме. Объем медицинской помощи ответчиком и третьим лицом  в суде первой инстанции не оспорены. Оказанные истцом услуги входили в территориальную программу ОМС, были оказаны с надлежащим качеством и предъявлены к оплате в соответствии с действующим тарифом.

Превышение планового объема медицинской помощи не может являться  основанием для отказа в ее оплате страховой медицинской организацией.

Отказ Комиссии по разработке территориальной программы в увеличении объёма государственного задания не может являться основанием для отказа в оплате фактически оказанных услуг.

Действующее  законодательство  об  обязательном  медицинском  страховании,  являясь составной  частью  государственного  социального  страхования,  призвано  обеспечить  всем гражданам  Российской  Федерации  равные  возможности  в  получении  медицинской  и  лекарственной  помощи,  предоставляемой  за  счет  средств обязательного  медицинского страхования  в  объеме  и  на  условиях  соответствующих  программ  обязательного медицинского страхования.

Достижение данной цели обеспечивается, кроме прочего, надлежащим  исполнением участниками обязательного медицинского страхования своих обязанностей в  рамках заключенных в  соответствии со статьей 37 Федерального закона об ОМС  договоров. 

При этом недостаточность средств на оплату медицинской помощи в объеме, распределенном на конкретную страховую организацию, не должна влечь  отказ в ее оплате, равно как и отказ в оказании  медицинской  помощи,  а  является  основанием  для  реализации  механизма привлечения резервных средств территориального фонда медицинского страхования.

Довод апелляционной жалобы о несоблюдении досудебного порядка разрешения спора апелляционным судом отклоняется как основанный на неправильном толковании норм процессуального права.

Оценивая изложенные в апелляционной жалобе остальные доводы, суд апелляционной инстанции установил, что в них отсутствуют ссылки на факты, которые имели бы юридическое значение и могли бы повлиять в  той  или  иной  степени  на  принятие  законного  и  обоснованного  судебного  акта.

При  таких  обстоятельствах  оснований  для  отмены  обжалуемого решения  не имеется, апелляционная  жалоба удовлетворению не подлежит.

Расходы по уплате государственной пошлины за рассмотрение апелляционной жалобы в соответствии со статьей 110 АПК РФ относятся на заявителя.

Руководствуясь  статьей  110,  пунктом  1  статьи  269,  статьей  271  Арбитражного

процессуального кодекса Российской Федерации, Седьмой арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Новосибирской области от 14.05.2014 года по делу № А45-4245/2014 оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Возвратить открытому акционерному обществу Страховая компания «РОСНО-МС» из федерального бюджета 30 430 руб. 80 коп. государственной пошлины, излишне оплаченной платежным поручением №632 от 02.06.2014г.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и  может быть обжаловано в кассационном порядке в Федеральный арбитражный суд Западно-Сибирского округа.

  Председательствующий

          О.Б. Нагишева

  Судьи

          Е.И. Захарчук

          И.И. Терехина