Постановление Седьмого арбитражного апелляционного суда от 26.03.2015 по делу n А45-1213/2014. Постановление суда апелляционной инстанции: Оставить решение суда без изменения, жалобу без удовлетворения

СЕДЬМОЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

634050, г. Томск, ул. Набережная реки Ушайки, 24

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

г. Томск                                                                                                 Дело № А45-1213/2014

27 марта 2015 года

Резолютивная часть постановления объявлена 20 марта 2015 года

Постановление в полном объеме изготовлено 27 марта 2015 года

Седьмой арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Шатохиной Е.Г.,

судей Афанасьевой Е.В., Ждановой Л.И.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем Мозгалиной И.Н.,

при участии:

от истца: Лисиенко Л.А. по доверенности от 17.06.2014 (сроком на 1 год), паспорт; Суровикин К.Б., протокол общего собрания учредителей от 24.01.2011, паспорт;

от ответчика: без участия (извещен);

от третьего лица: без участия (извещено);

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу открытого акционерного общества Страховая компания «РОСНО-МС» (рег. №07АП-1611/2015) на решение Арбитражного суда Новосибирской области от 29 декабря 2014 года (судья Шевченко С.Ф.) по делу №А45-12213/2014

по иску  общества с ограниченной ответственностью «Центр лабораторной диагностики», (ОГРН 1065403006316, ИНН 5403181503), г. Новосибирск,

к открытому акционерному обществу Страховая компания «РОСНО-МС» (ОГРН 1027739051460, ИНН 7703027721), г. Москва, в лице филиала «Новосибирск-медицина» ОАО «РОСНО-МС», г. Новосибирск,

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новосибирской области, г. Новосибирск,

о взыскании 1338428,38 рублей,

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью «Центр лабораторной диагностики» (далее - ООО «ЦЛД», истец) обратилось 20.06.2014 к открытому акционерному обществу Страховая компания «РОСНО-МС» (далее - ОАО СК «Росно-МС», ответчик) с иском о взыскании 1 338 428,38 рублей долга, а также 26 384,28 рублей расходов на госпошлину.

Исковые требования обоснованы статьями 9, 20, 37, 38, 39 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании», статьей 781 Гражданского кодекса Российской Федерации, пунктами 110, 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденными Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 №158-н и мотивированы ненадлежащим исполнением ответчиком обязательств по оплате за оказанные (диагностические) услуги застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования на основании заключенного  между сторонами договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 11.01.2013 №119.

В порядке статьи 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новосибирской области (далее – ТФОМС НСО, третье лицо).

Решением Арбитражного суда Новосибирской области от 29.12.2014 (резолютивная часть объявлена 25.12.2014) с ОАО СК «Росно-МС» в пользу ООО «ЦЛД» взыскано 1 338 428,38 рублей задолженности 26 384,28 рублей государственной пошлины.

ОАО СК «Росно-МС» не согласилось с решением Арбитражного суда Новосибирской области от 29.12.2014, обратилось с апелляционной жалобой, в которой просит его отменить и принять по делу новый судебный акт.

В обоснование своей апелляционной жалобы заявитель указал на недоказанность предоставления ответчику для оплаты счетов и реестров счетов, установленную пунктом 5.6 договора, в связи с чем им не проводился контроль объемов, сроков, качества  и условий предоставления медицинской помощи и у ответчика не возникла обязанность по оплате оказанных услуг. Представленная в материалы дела база данных не имеет статуса реестра счетов, поскольку не содержит сведений, предусмотренных пунктом 126 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 №158н. Кроме того, заявитель указывает, что использует не собственные, а целевые денежные средства, полученные от ТФОМС НСО, и не вправе выходить за пределы отведённых ему полномочий. Ответчик не может принимать решения об оплате медицинской помощи сверх установленных объёмов. Согласно актов сверки взаиморасчётов задолженность отсутствует.

ООО «ЦЛД» представило в порядке статьи 262 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации отзыв на апелляционную жалобу, в котором ссылаясь на необоснованность и несостоятельность доводов апелляционной жалобы, просит в ее удовлетворении отказать, решение суда оставить без изменения.

ТФОМС НСО в своем отзыве полагает неверным применение судом норм материального права и норм процессуального права, в связи с чем полагает решение суда от 29.12.2014 подлежащим отмене, а апелляционную жалобу ОАО СК «Росно-МС» - удовлетворению.

Ответчик и третье лицо, извещенные надлежащим образом о месте и времени судебного разбирательства, в судебное заседание апелляционной инстанции явку своих представителей не обеспечили.

Арбитражный апелляционный суд считает возможным на основании статей 123, 156, 266 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации рассмотреть апелляционную жалобу в отсутствие участников арбитражного процесса.

В судебном заседании апелляционной инстанции представитель истца против удовлетворения апелляционной жалобы возражал по основаниям, указанным в отзыве.

Поступившие вместе с апелляционной жалобой дополнительные доказательства: реестры актов медико-экономического контроля от 01.11.2013, от 02.12.2013 с приложенными к ним актами медико-экономического контроля судом апелляционной инстанции не приобщаются в связи с не обоснованием уважительными причинами невозможности представления документов в суд первой инстанции, о чем вынесено протокольное определение.

Исследовав материалы дела, изучив доводы апелляционной жалобы и отзывов на нее, заслушав представителя истца, проверив в порядке статьи 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации законность и обоснованность решения Арбитражного суда Новосибирской области от 29.12.2014, арбитражный суд апелляционной инстанции приходит к выводу об отсутствии оснований, установленных статьей 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, для отмены или изменения судебного акта.

Как следует из материалов дела, ООО «ЦЛД» является медицинской организацией, участвующей в реализации Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Новосибирской области. Видом медицинских услуг, оказываемых истцом в системе обязательного медицинского страхования в Новосибирской области, являются диагностические исследования. ООО «ЦЛД» включено в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС.

В целях реализации Федерального закона от 29.11.10 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании» истцом был заключен типовой договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию с ОАО СК «Росно-МС» от 11.01.2013 № 119.

Во исполнение указанного договора за период октября-ноября 2013 года истцом оказаны диагностические услуги на сумму 1 338 428,38 рублей. ОАО СК «Росно-МС» выставлены на оплату счета №1630 от 01.11.2013, №1831 от 02.12.2013

Претензий по качеству, срокам оказания услуг, по идентификации лиц, застрахованных в системе ОМС, со стороны ответчика по предъявленным к оплате счетам не предъявлялось.

Отказ ответчика от оплаты оказанных истцом медицинских услуг в связи с превышением объемов распределенных для истца Комиссией по разработке территориальной про-граммы обязательного медицинского страхования, послужил основанием обращения с на-стоящим иском.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29 ноября 2010 года №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее по тексту - Федеральный закон №326-ФЗ).

Статьей 9 Федерального закона №326-ФЗ определены субъекты ОМС (застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд), а также участники ОМС, которыми являются: территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Реализация права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи устанавливается на основании договоров, заключенных между субъектами и участниками обязательного медицинского страхования (статьи 37 - 39 Федерального закона № 326-ФЗ).

По договору на оказание и оплату медицинской помощи медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 2 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ).

В соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования.

Поскольку Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью (теми ее видами, которые поименованы в программе), то истец, включенный в названную программу, в силу статьи 20 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ (ред. от 27.09.2013) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

По условиям пункта 4.1 договора от 11.01.2013 № 119 страховая медицинская организация обязана оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных медицинской организацией счетов и реестров счетов в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В свою очередь ООО «ЦЛД» в соответствии с пунктом  5.6. договора от 11.01.2013 №119 обязалось предоставлять в страховую медицинскую организацию в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчётным, реестр счетов и счёт на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

Материалами дела подтверждено, что 22.10.2013 истцом по электронному адресу ответчика направлен информационный пакет оказанных медицинских услуг застрахованным лицам (л.д. 113 в т.1), регистрационный номер письма 880 – размер вложения 1188 кб.; 26.11.2013 истцом по электронному адресу ответчика направлен информационный пакет оказанных медицинских услуг застрахованным лицам (л.д. 103 в т.1), регистрационный номер письма 923- размер вложения 1248 кб.

Как следует из содержания отчёта о принятии электронных писем, направленные истцом ответчику письма были раскрыты и прочитаны 22.10.2013 в 11-01 час, 26.11.2013 в 10-09 час соответственно.

Письмами от 30.10.2013 №102 и от 02.12.2013 №116 ООО «ЦЛД» направило ОАО СК «Росно-МС» счета №1630 и №1831 соответственно. Как следует из указанных писем, данные счета предоставлены на оплату диагностических услуг, выполненных для пациентов ЛПУ, реестры счетов которых не были приняты к оплате.

Отказывая в приемке к оплате счета №1630 от 01.11.2013, ОАО СК «Росно-МС» в письме от 01.11.2013 №1346-01/02 указало, что ООО «ЦЛД» на основании приказа Минздрава НСО от 13.06.2013 №1923 придан статус централизованной лаборатории Новосибирской области и для проведения лабораторно-диагностических исследований определено прикрепление медицинских организаций, в связи с чем объем выполненной работы другим медицинским организациям, включенным в счет и реестр счетов №1630 от 01.11.2013 страховой компанией не могут быть приняты к оплате.

Проанализировав указанные документы, суд апелляционной инстанции считает, что причиной отказа ОАО СК «Росно-МС» в оплате оказанных ООО «ЦЛД» за период октябрь-ноябрь 2013 года явилось оказание истцом диагностических услуг ЛПУ, не прикрепленных к ООО «ЦЛД», а не непредставление истцом  реестра счетов, как утверждает ответчик.

 При изложенных обстоятельствах, подлежит отклонению как не соответствующий имеющимся в материалах дела доказательствам и установленным по делу обстоятельствам довод апелляционной жалобы о не предоставлении ответчику для оплаты счетов и реестров счетов в соответствии с пунктом 5.6 договора.

Суд апелляционной инстанции считает, что факт оказания медицинских услуг в октябре-ноябре 2013 года, представленных для оплаты страховой медицинской организации, а также представление ООО «ЦЛД» соответствующих документов для оплаты, подателем жалобы не опровергнут.

Объем медицинской помощи ответчиком и третьим лицом в суде первой инстанции не оспорены. Доказательств того, что оказанные истцом услуги не входили в территориальную программу ОМС, были оказаны с ненадлежащим качеством и предъявлены к оплате не в соответствии с действующим тарифом, не представлено.

Превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения не является.

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158-н утверждены Правила обязательного медицинского страхования (вступили в силу с 16.03.2011 года, в редакции до 01.09.2011 года), (далее - Правила обязательного медицинского страхования).

Пунктом 123 Правил обязательного медицинского страхования определено, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с после-дующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном