Расследование причинения вреда здоровью медицинскими работниками
МЕДИЦИНСКИМИ РАБОТНИКАМИ
Ю.
КОРЕНЕВСКИЙ
Ю. Кореневский, ведущий
научный сотрудник НИИ при Генеральной
прокуратуре РФ.
С принятием Уголовного
кодекса Российской Федерации 1996 г.
по-новому должны решаться вопросы
ответственности медицинских работников за
ненадлежащее выполнение профессиональных
обязанностей, повлекшее причинение вреда
здоровью граждан или их смерть.
Как
известно, в УК РСФСР 1960 г. ответственность
за такие деяния прямо предусмотрена не
была, в связи с чем на практике возникали
трудности. Подобные действия
квалифицировались как неосторожные
преступления против личности, а порой как
должностное преступление - халатность.
Между тем ясно, что, скажем, хирург,
оперирующий больного, или медсестра,
исполняющая назначения врача, выполняют
профессиональные обязанности и не могут
быть признаны должностными лицами.
В
новом УК вопрос решен достаточно четко.
Частью 2 ст. 109 предусмотрена
ответственность за причинение по
неосторожности смерти, а ч. 4 ст. 118 - тяжкого
или средней тяжести вреда здоровью граждан
вследствие ненадлежащего исполнения лицом
своих профессиональных обязанностей. Под
эти нормы, безусловно, подпадают и подобные
деяния врачей и среднего медперсонала.
Изучение практики показывает, что число
случаев, когда возникает вопрос об
ответственности медицинских работников,
весьма велико. Правильное разрешение
материалов и дел этой категории имеет
важное значение. Привлечение к
предусмотренной законом ответственности
врачей и лиц среднего медперсонала, по вине
которых наступили столь тяжкие
последствия, может способствовать
предупреждению подобных фактов и, за счет
этого, повышению уровня медицинской помощи
населению.
С другой стороны, четкое
определение оснований и пределов такой
ответственности - гарантия против
необоснованных обвинений медицинских
работников в тех случаях, когда вред
причинен не вследствие их
недобросовестности или небрежности, а
ввиду, например, особой сложности
диагностики заболевания, отсутствия на
данный момент научно обоснованных методов
лечения или других объективных причин.
Приведем два примера. Врач - анестезиолог
одного из петербургских родильных домов Л.
во время операции кесарева сечения должен
был ввести в трахею роженицы ингаляционную
трубку. Первые попытки сделать это
оказались неудачными, но врач, вместо
принятия каких-либо иных мер, упорствовал,
даже когда в трубке показалась кровь. Из-за
неправильного введения трубки в
дыхательные пути, как установили эксперты,
наступила гипоксия - недостаточная
вентиляция легких, от чего роженица умерла.
Л. признан судом виновным в убийстве по
неосторожности и халатности (квалификацию
отнесем на счет трудностей работы по
старому УК) и приговорен к двум с половиной
годам лишения свободы (правда, от отбывания
наказания освобожден по амнистии).
В
одной из больниц Московской области умер от
рака легких Г. До этого он длительное время
лечился амбулаторно, а потом в стационаре,
но основное заболевание - рак - выявлено
поздно, когда спасти больного уже не было
возможности. Согласно заключению судебно -
медицинской экспертизы дефектов оказания
медпомощи Г. ни на амбулаторном, ни на
госпитальных этапах его лечения не
установлено. Смерть Г. обусловлена прежде
всего тяжестью заболевания, а также
запоздалой его диагностикой, которая
объясняется объективными трудностями
ввиду особенностей течения у него
опухолевого процесса в легком,
протекающего под маской хронического
бронхита, и ограниченностью методов
исследования в условиях поликлиники. Дело,
возбужденное в связи со смертью Г.,
прекращено.
Разрешение материалов и дел
в отношении медицинских работников
отличается существенными особенностями.
Поводом к проверке, а при наличии
оснований и к расследованию, чаще всего
служат жалобы граждан, здоровью которых
причинен вред, или родственников умерших,
которые утверждают, что такие последствия
наступили из-за неправильного лечения.
Учитывая специфический характер вопросов,
возникающих в связи с подобными
обращениями, в большинстве случаев (кроме
самых очевидных) трудно сразу решить, есть
ли основания для возбуждения уголовного
дела. В соответствии со ст. 109 УПК прокурор
вправе истребовать необходимые материалы
из лечебных учреждений и получить
объяснения от врачей и других медицинских
работников, имевших отношение к лечению
больного.
Речь идет, прежде всего, о
таких документах, как: индивидуальная карта
амбулаторного больного или карта больного,
находившегося на стационарном лечении
(иногда и то, и другое); в случае
смертельного исхода - протокол патолого -
анатомического исследования или
заключение (акт) судебно - медицинского
исследования трупа; протокол клинико -
анатомической конференции или лечебно -
контрольной комиссии, когда в лечебном
учреждении производился разбор такого
случая; наконец, материалы ведомственной
проверки, которая производится местными
органами здравоохранения (порядок такой
проверки установлен письмом Министерства
здравоохранения СССР от 12 июня 1987 г. N 06-14/22 "О
порядке проверки фактов нарушения правил,
регламентирующих профессиональную
деятельность медицинских работников"). Если
такая проверка не производилась, но без
этого трудно принять решение, прокурор
вправе в соответствии со ст. 22 Закона о
прокуратуре потребовать ее проведения. В
ряде случаев органы здравоохранения по
своей инициативе представляют материалы
проверки в прокуратуру и тогда прилагают к
заключению указанные документы и
объяснения врачей.
Располагая
указанными материалами, следователь,
прокурор, как правило, имеют возможность
принять обоснованное решение о возбуждении
или об отказе в возбуждении уголовного
дела.
Нельзя забывать, что по закону
доследственная проверка, если она
вызывается необходимостью, должна
проводиться в ограниченные сроки. Во всяком
случае она не может затягиваться на
длительное время и превращаться в суррогат
расследования. Если по заключению
специалистов вред здоровью человека или
его смерть наступили в результате
неправильных действий или бездействия
медицинских работников, значит, налицо
признаки преступления, что дает
достаточные основания для возбуждения
дела.
Исследовать факт преступления в
полном объеме, установить виновных и
степень их вины - задача предварительного
следствия. Попытки выяснить все это в ходе
доследственной проверки приводят к
волоките, утрате доказательств и
затрудняют правильное разрешение дела.
При изучении материалов проверок были
установлены случаи, когда из-за
несвоевременного возбуждения дела к началу
расследования не сохранились ни история
болезни, ни другие медицинские документы, в
связи с чем оказалось невозможным
установить врачей, ответственных за
неправильное лечение. В других случаях
проверка, а затем расследование
производились столь медленно, что когда
появились основания для предъявления врачу
обвинения, выяснилось, что он выехал на
постоянное место жительства за границу. По
одному из дел к моменту окончания следствия
истекли сроки давности.
Расследование
весьма специфических случаев в отношении
медицинских работников нередко
представляет значительную сложность и
потому должно поручаться следователям,
имеющим необходимую квалификацию и опыт.
Следует иметь в виду, что в соответствии с ч.
3 ст. 126 УПК (в редакции закона от 21 декабря 1996
г.) предварительное следствие по делам о
преступлениях, предусмотренных ст. 109 УК
("Причинение смерти по неосторожности"),
производится следователями прокуратуры.
Тщательной подготовки требуют допросы
медицинских работников, об ответственности
которых идет речь. Здесь нельзя
ограничиваться описанием событий,
связанных с лечением, как они
представляются допрашиваемому. Должны быть
получены объяснения врача или иного
медработника по поводу указаний на его
неправильные решения и действия, которые
содержатся в заключении ведомственной
проверки или иных медицинских документах,
имеющихся в деле: согласен ли допрашиваемый
в этими указаниями; если возражает,
выдвигает ли иные версии случившегося; чем
это подтверждается и т.п. Показания должны
быть детализированы таким образом, чтобы
обеспечить возможность их проверки.
Важнейшее значение при расследовании и
рассмотрении дел этой категории имеет
производство судебно-медицинской
экспертизы. Дело в том, что установление
диагноза и выбор метода лечения зависят от
множества факторов и не могут быть заранее
регламентированы официальными правилами,
инструкциями и т.п. Решения и действия
врача, основываясь на общепринятых
положениях медицинской науки и лечебной
практики, в каждом случае определяются
индивидуальными особенностями болезни,
больного и условиями, в которых оказывается
медицинская помощь.
Чтобы правильно
разрешить дело, необходимо выяснить, по
крайней мере, следующее:
каким
заболеванием страдал больной при обращении
в лечебное учреждение (или какая ему была
причинена травма);
правильно ли и
своевременно ли установлен диагноз болезни
(травмы);
правильно ли в соответствии с
установленным диагнозом проводилось
лечение больного;
если не был
установлен правильный диагноз или
неправильно проводилось лечение, то не
связано ли это с какими-либо объективными
обстоятельствами, затрудняющими решения и
действия врачей. На практике таковыми
бывают: необычность заболевания, сложность
его диагностики, запоздалое обращение за
медицинской помощью, отсутствие в лечебном
учреждении возможностей надлежащего
обследования или лечения больного и т.п.
Сложность этого вопроса убедительно
показана в работе одного из видных
специалистов в области судебной медицины:
"Одна из существенных особенностей
практической деятельности врача -
лечебника заключается в том, что,
встречаясь с бесконечным многообразием
болезненных проявлений, разобраться в
происхождении которых далеко не всегда
легко и просто, он должен принимать
ответственнейшие решения, не располагая
зачастую даже достаточным временем для
осмысления сложившейся ситуации. В связи с
этим в практике врача, даже при самом
добросовестном отношении его к своим
обязанностям, возможны ошибки в
диагностике и лечении" (Вермель И.Г. Судебно
- медицинская экспертиза лечебной
деятельности. Свердловск, 1988, с. 3).
Неправильные решения и действия врача
порой объясняются отсутствием у него
квалификации и опыта. Поэтому при
расследовании необходимо выяснять уровень
профессиональной подготовки медицинского
работника. Следует, однако, иметь в виду, что
при возникновении подобных трудностей
врач, как правило (кроме самых экстренных
случаев), может обратиться к специальной
литературе, получить консультацию более
опытного специалиста и т.п. В подобных
случаях может возникнуть вопрос об
ответственности руководителей лечебных
учреждений, доверивших
неквалифицированному, неопытному
работнику выполнение непосильных для него
обязанностей;
каковы основные причины
наступления тяжких последствий. Находятся
ли они в прямой причинной связи с
недостатками и ошибками, допущенными в
диагностике и лечении, или неминуемо должны
были наступить в связи с тяжестью
заболевания или полученных травм;
если
вред здоровью или смерть больного являются
следствием как тяжести заболевания
(травмы), так и дефектов лечения, возникает
вопрос: можно ли было предотвратить их при
правильно проведенном лечении.
Разумеется, юристы - следователи, прокуроры,
судьи - сами на эти вопросы ответить не
могут, их решение требует специальных
познаний в медицине. В зависимости от
конкретных обстоятельств могут быть
поставлены перед экспертами не все
перечисленные вопросы или, напротив,
возникнут какие-либо дополнительные.
Следует иметь в виду, что в соответствии со
ст. 185 УПК такие вопросы при ознакомлении с
постановлением о назначении экспертизы
может поставить и обвиняемый. Но в любом
случае указанные важнейшие обстоятельства
должны быть выяснены. Только при этом
условии можно решить: были ли допущены
медицинскими работниками неправильные
действия (бездействие), не соответствующие
положениям медицинской науки и лечебной
практики; есть ли прямая причинная связь
между этими упущениями и наступившими
тяжкими последствиями; допущены ли
указанные упущения по небрежности или
легкомыслию медицинских работников (ст. 26
УК РФ), и должны ли они нести за это
уголовную ответственность.
Судебно -
медицинская экспертиза по делам в
отношении медицинских работников
производится в соответствии с Правилами
производства судебно - медицинских
экспертиз по материалам уголовных и
гражданских дел, согласованными с
Генеральной прокуратурой, Верховным Судом
и Министерством внутренних дел Российской
Федерации и утвержденными приказом
министра здравоохранения от 10 декабря 1996 г.
N 407 (приложение 8).
Такие экспертизы
проводятся в бюро судебно - медицинской
экспертизы субъектов Федерации,
Республиканском центре судебно -
медицинской экспертизы Минздрава РФ.
Экспертиза может также поручаться
преподавателям кафедр и курсов судебной
медицины медицинских вузов. Экспертиза
производится комиссионно, причем, если это
требуется, к производству экспертизы
привлекаются специалисты соответствующего
профиля.
Вместе с постановлением о
назначении экспертизы в экспертное
учреждение направляется уголовное дело,
подлинные медицинские документы, а в случае
необходимости - подлежащие исследованию
вещественные доказательства и другие
объекты. Кроме документов, перечисленных
выше, должны быть представлены заключения
всех проведенных ранее экспертных
исследований, а также характеристики
медицинских работников, об ответственности
которых идет речь, с указанием возраста,
стажа работы по специальности, уровня
профессиональной подготовки
(специализация, повышение квалификации,
категория, ученая степень) и т.п.
Поскольку производство экспертизы
относится к числу следственных действий,
она может назначаться только по
возбужденному уголовному делу. Нарушение
этого правила, встречающееся иногда в
практике, отнюдь не носит формального
характера. Если экспертиза назначается до
возбуждения дела и производства
расследования, когда еще не собраны
необходимые данные и материалы, эксперты
либо не смогут ответить на поставленные
перед ними вопросы, либо их заключение
может оказаться неполным, а порой и
ошибочным.
Весьма целесообразно, чтобы
следователь присутствовал при
производстве экспертизы (такое право
предоставлено ему ст. 190 УПК). Это даст
следователю возможность полнее уяснить
содержание и смысл ответов экспертов на
поставленные перед ними вопросы, выяснить,
на каких медицинских данных основано их
заключение. Кроме того, следователь имеет
возможность выслушать объяснения
причастных к делу врачей, которые обычно
приглашаются на заседание экспертной
комиссии (во всяком случае, они вправе
присутствовать и давать объяснения
экспертам), а по получении заключения -
знакомиться с оценкой этих объяснений
экспертами.
В целях наиболее полного
исследования обстоятельств дела и
правильного его разрешения необходимо
ознакомить с заключением экспертов врачей,
которых оно касается, выслушать и
зафиксировать их возражения. В связи с этим
может возникнуть необходимость в
назначении дополнительной экспертизы или
допросе экспертов. Такая потребность
появляется нередко и в случаях, когда по тем
или иным вопросам эксперты не смогли дать
категорического заключения, в частности,
когда установлены недостатки и ошибки в
лечении, но нет уверенности, что и при
оказании надлежащей медицинской помощи
жизнь больного могла быть спасена.
Изложенное, разумеется, не исчерпывает всех
вопросов, которые могут возникнуть при
расследовании нередко по весьма сложным
делам в отношении медицинских работников.
Надеемся, однако, что они помогут
прокурорам и следователям правильно
спланировать и провести проверку и
расследование по этим делам.
ССЫЛКИ НА
ПРАВОВЫЕ АКТЫ
"УГОЛОВНО -
ПРОЦЕССУАЛЬНЫЙ КОДЕКС РСФСР"
(утв. ВС
РСФСР 27.10.1960)
ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ЗАКОН от 17.01.1992 N
2202-1
"О ПРОКУРАТУРЕ РОССИЙСКОЙ
ФЕДЕРАЦИИ"
"УГОЛОВНЫЙ КОДЕКС РОССИЙСКОЙ
ФЕДЕРАЦИИ" от 13.06.1996 N 63-ФЗ
(принят ГД ФС
РФ 24.05.1996)
ПРИКАЗ Минздрава РФ от 10.12.1996 N
407
"О ВВЕДЕНИИ В ПРАКТИКУ ПРАВИЛ
ПРОИЗВОДСТВА СУДЕБНО - МЕДИЦИНСКИХ
ЭКСПЕРТИЗ"
Законность, N 4, 1998
