РЕЕСТР СЧЕТА ПО ОПЛАТЕ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ, ОКАЗАННЫХ В МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ ГРАЖДАНАМ, ЗАСТРАХОВАННЫМ НА ТЕРРИТОРИИ РФ


Приложение 1
к Инструкции о порядке финансовых
расчетов между территориальными фондами
обязательного медицинского страхования
за медицинскую помощь ...

РЕЕСТР
СЧЕТА ОТ ________ No. ___ ПО ОПЛАТЕ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ,
ОКАЗАННЫХ В МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ ____________________
(наименование
субъекта РФ)
КОД ТЕРРИТОРИИ ________ ГРАЖДАНАМ, ЗАСТРАХОВАННЫМ НА
ТЕРРИТОРИИ __________________________ КОД ТЕРРИТОРИИ ___
(наименование субъекта РФ)
ЗА ПЕРИОД С __________ ПО _________
----T---------T---T-----T-----T-------T-----T------T------T------T------T-------T---------T------T--------T--------¬
¦No.¦Ф.И.О. ¦Пол¦No., ¦No., ¦Наиме- ¦Дата ¦Адрес ¦Дата ¦Дата ¦Код ¦No. ¦Наимено- ¦Сумма ¦Признак ¦Признак ¦
¦п/п¦Полностью¦ ¦серия¦серия¦нование¦рож- ¦регис-¦начала¦окон- ¦вида ¦дей- ¦вание ЛПУ¦к оп- ¦вида ин-¦особый ¦
¦ ¦---------¦ ¦поли-¦пас- ¦СМО ¦дения¦трации¦лече- ¦чания ¦меди- ¦ствую- ¦и его ¦лате ¦формации¦случай ¦
¦ ¦Ф.И.О. ¦ ¦са ¦порта¦(филиа-¦пол- ¦граж- ¦ния ¦лече- ¦цин. ¦щей МКБ¦местона- ¦(руб.)¦(0, 1) ¦(1, 2, ¦
¦ ¦одного из¦ ¦ ¦ ¦ла ¦нос- ¦данина¦(об- ¦ния ¦помо- ¦-------¦хождение ¦ ¦<**> ¦3, 4, ¦
¦ ¦родителей¦ ¦ ¦ ¦ТФОМС) ¦тью ¦РФ ¦след.)¦(об- ¦щи ¦Код ¦---------¦ ¦ ¦5) <***>¦
¦ ¦ребенка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦след.)¦(1, 2,¦основ- ¦Код ОКПО ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦или его ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3, 4) ¦ного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦законных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦<*> ¦заболе-¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦предста- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦вания ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦вителей ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------+---+-----+-----+-------+-----+------+------+------+------+-------+---------+------+--------+--------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦
+---+---------+---+-----+-----+-------+-----+------+------+------+------+-------+---------+------+--------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+---------+---+-----+-----+-------+-----+------+------+------+------+-------+---------+------+--------+---------
--------------------------------
<*> 1 - стационарная, 2 - амбулаторно - поликлиническая, 3 - дневной стационар, 4 - плановая стационарная.
<**> 0 - основная часть, 1 - дополнительная часть.
<***> 1 - пациент при обращении в ЛПУ предъявил только паспорт; 2 - пациент при обращении в ЛПУ предъявил иной документ, удостоверяющий личность; 3 - медицинская помощь оказана новорожденному; 4 - при оказании медицинской помощи ребенку был предъявлен паспорт одного из его родителей или законного представителя; 5 - у пациента по документу, удостоверяющему личность, отсутствует отчество.
Исполнительный директор ТФОМС _________ (Ф.И.О.)
(подпись)
Гл. бухгалтер _________ (Ф.И.О.)
(подпись)

РЕЕСТР СЧЕТОВ ЗА МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ, ОКАЗАННУЮ ВОЕННОСЛУЖАЩИМ ВНУТРЕННИХ ВОЙСК МВД РОССИИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также