САНАТОРНО-КУРОРТНАЯ ПУТЕВКА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ВЗРОСЛОГО (С РЕБЕНКОМ), РЕБЕНКА


-------------------------------------------------------------------¬----------------------------------¬-------------------------------¬
¦ Утвержденদ Утвержденদ Утверждена¦
¦ Приказом Министерствদ Приказом Министерствদ Приказом Министерства¦
¦ финансо⦦ финансо⦦ финансов¦
¦ Российской Федераци覦 Российской Федераци覦 Российской Федерации¦
¦ от 10.12.1999 No. 90н¦¦ от 10.12.1999 No. 90н¦¦ от 10.12.1999 No. 90н¦
¦ ¦¦ ¦¦ ¦
¦ Код по ОКУД 0791612¦¦ Код по ОКУД 0791612¦¦ Код по ОКУД 0791612¦
¦ ¦¦ ¦¦ ¦
¦ САНАТОРНО - КУРОРТНАЯ ПУТЕВКА No. ___ СЕРИЯ _________ ¦¦ ОТРЫВНОЙ ТАЛОН ¦¦ ТАЛОН НА ПРОЖИВАНИЕ ¦
¦ ¦¦ К САНАТОРНО - КУРОРТНОЙ ¦¦ К ПУТЕВКЕ No. ____ СЕРИЯ ___ ¦
¦ Санаторно - курортная организация (учреждение) _______________¦¦ ПУТЕВКЕ No. ____ СЕРИЯ ____ ¦¦ ¦
¦ наименование ¦¦ ¦¦с "__"______________ ____ г. ¦
¦__________________________________________________________________¦¦Санаторно - курортная организация¦¦по "__"______________ ____ г. ¦
¦для лечения взрослого (с ребенком), ребенка ______________________¦¦(учреждение) ____________________¦¦______________________________¦
¦ подчеркнуть ¦¦_________________________________¦¦ Ф.И.О. обслуживаемого лица ¦
¦Адрес, тел. / факс, код ОКПО, лицензия No. _______________________¦¦Получатель ______________________¦¦ (на два лица) ¦
¦__________________________________________________________________¦¦ Ф.И.О. ¦¦______________________________¦
¦__________________________________________________________________¦¦_________________________________¦¦Корпус _________ Комната _____¦
¦ ¦¦ обслуженного лица ¦¦ ¦
¦Профиль санаторно - курортной организации (показания для лечения¦¦_________________________________¦¦Талон выдан __________________¦
¦указываются на обороте) __________________________________________¦¦_________________________________¦¦ М.П., подпись ¦
¦__________________________________________________________________¦¦ и фамилия, имя ребенка ¦¦ ¦
¦__________________________________________________________________¦¦Продолжительность лечения ¦¦------------------------------¦
¦ ¦¦с "__"_______________ п ТАЛОН НА ПИТАНИЕ ¦
¦Получатель (покупатель) __________________________________________¦¦"__"_________________ ____ г. ¦¦ К ПУТЕВКЕ No. ___ СЕРИЯ ____ ¦
¦ фамилия, имя, отчество ¦¦Оплаченные и предоставленны妦 ¦
¦Фамилия, имя ребенка _____________________________________________¦¦услуги: ¦¦с "__"______________ ____ г. ¦
¦__________________________________________________________________¦¦проживание; диетическое питание;¦¦по "__"______________ ____ г. ¦
¦ ¦¦курортное лечение, курортно -¦¦______________________________¦
¦Продолжительность лечения: с "__"___________ по "__"______________¦¦досуговое обслуживание __________¦¦ Ф.И.О. обслуживаемого лица ¦
¦____ г. ¦¦_________________________________¦¦ (на два лица) ¦
¦ ¦¦Стоимость путевки _______________¦¦______________________________¦
¦Стоимость путевки: _______________________________________ руб. ¦¦________________________ руб. ¦¦Стол _________________________¦
¦ сумма прописью ¦¦ сумма прописью ¦¦Талон выдан __________________¦
¦ ¦¦ ¦¦ М.П., подпись ¦
¦Дата продажи: "__"______________ ____ г. ¦¦Продавец: _______________________¦¦ ¦
¦ ¦¦М.П. ¦¦------------------------------¦
¦Продавец ___________________ _________________________________¦¦ ¦¦ ¦
¦ подпись расшифровка подписи ¦¦С перечнем и стоимостью¦¦ ТАЛОН НА ЛЕЧЕНИЕ ¦
¦ ¦¦предоставленных услуг согласен¦¦ К ПУТЕВКЕ No. ___ СЕРИЯ ____ ¦
¦М.П. ¦¦(не согласен). ¦¦ ¦
¦ ¦¦ ¦¦с "__"______________ ____ г. ¦
¦ ¦¦Получатель: _____________________¦¦по "__"______________ ____ г. ¦
¦ ¦¦Разногласия по перечню 覦______________________________¦
¦ ¦¦стоимости оказанных услу㦦 Ф.И.О. обслуживаемого лица ¦
¦ ¦¦указываются на обороте настоящег (на два лица) ¦
¦Путь следования: ¦¦отрывного талона, подписываются¦¦______________________________¦
¦город, ж/д станция (аэропорт), транспортные средства до местদпокупателем и должностным лицо즦Талон выдан __________________¦
¦расположения организации ¦¦организации, заверяются печатью. ¦¦ М.П., подпись ¦
L-------------------------------------------------------------------L----------------------------------L-------------------------------
Оборотная сторона
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------¬
¦Санаторно - курортная путевка Показания для лечения ¦
¦выдается потребителю по ¦
¦предъявлении медицинской справки. ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦Ознакомлен: ¦
¦ ¦
¦_________________________________ ¦
¦ (подпись обслуживаемого) ¦
L--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

САНАТОРНО-КУРОРТНАЯ КАРТА  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также