САНАТОРНО-КУРОРТНАЯ КАРТА ДЛЯ ДЕТЕЙ


Приложение No. 5
к Положению об организации
в системе МВД России,
медицинского обслуживания,
санаторно-курортного лечения
в медицинских учреждениях
и организованного отдыха
в домах отдыха, утвержденному
Приказом МВД России
от 28.08.2003 No. 680

САНАТОРНО-КУРОРТНАЯ КАРТА ДЛЯ ДЕТЕЙ
No. ________
"__"___________ 20__ г.
Адрес лечебно-профилактического учреждения, выдавшего карту:
область, край _____________________ район ____________________________
город __________________ улица _________________ дом _________________
телефон ______________________________________________________________
Фамилия, имя (полностью) _____________________________________________
Дата рождения ________________________________________________________
(число, месяц, год)
Ясли-сад N ___________________________________________________________
Школа ________________________ класс _________________________________
Домашний адрес и телефон _____________________________________________
______________________________________________________________________
1. Анамнез: вес при рождении, особенности развития, перенесенные
заболевания (в каком возрасте) _______________________________________
______________________________________________________________________
2. Наследственность __________________________________________________
3. Профилактические прививки (указать даты) __________________________
4. Анамнез настоящего заболевания: с какого возраста болен,
особенности и характер течения, частота обострений, дата
последнего обострения, проводимое лечение (в т.ч.
противорецидивное), указать, пользовался ли санаторно-курортным
лечением, сколько раз, когда и где ___________________________________
______________________________________________________________________
5. Жалобы в настоящее время __________________________________________
6. Данные объективного осмотра _______________________________________
______________________________________________________________________
7. Данные лабораторного, рентгенологического и других исследований
(даты)
______________________________________________________________________
Диагноз основной _____________________________________________________
______________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания ____________________________________________
______________________________________________________________________
М.П. Начальник поликлиники ____________________________________
(отделения) (подпись, Ф.И.О.)
Лечащий врач _____________________________________________
(подпись, Ф.И.О.)

БЛАНК СЕРТИФИКАТА АКЦИЙ  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также