СВЕДЕНИЯ ДЛЯ ОЦЕНКИ ФИНАНСОВОГО ПОЛОЖЕНИЯ ПРИОБРЕТАТЕЛЯ АКЦИЙ (ДОЛЕЙ) КРЕДИТНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ


Приложение
к Положению Банка России
от 19 апреля 2005 года N 268-П
"О порядке и критериях оценки
финансового положения физических
лиц - учредителей (участников)
кредитной организации"

В ________________________________________________________________
наименование территориального учреждения Банка России
Сведения
для оценки финансового положения приобретателя
акций (долей) кредитной организации
__________________________________________________________________
(Ф.И.О. физического лица - полностью)
__________________________________________________________________
полное официальное наименование (предполагаемое
для создаваемой путем учреждения) кредитной организации,
акции (доли) которой приобретаются
__________________________________________________________________
основной государственный регистрационный номер
(для действующей кредитной организации)
Стоимость приобретаемых акций (долей) кредитной организации (тыс.
руб.) ____________________________________________________________
Стоимость приобретаемых акций (долей) кредитной организации с
учетом ранее приобретенных акций (долей) (тыс. руб.) (в том числе
номинальная стоимость акций (долей)) _____________________________
__________________________________________________________________
Доля в уставном капитале кредитной организации после указанного
приобретения акций (долей) с учетом ранее приобретенных акций
(долей) (%) ______________________________________________________
Раздел I. Личная информация
место жительства: ________________________________________________
__________________________________________________________________
почтовый индекс, полный адрес
документ, удостоверяющий личность ________________________________
вид документа
реквизиты документа ______________________________________________
кем и когда выдан документ _______________________________________
дата рождения ______________ место рождения ______________________
документ, подтверждающий государственную регистрацию физического
лица в качестве индивидуального предпринимателя, с указанием
номера, даты и органа, выдавшего документ ________________________
__________________________________________________________________
лицензии физического лица, осуществляющего частную практику, с
указанием номера, даты и органа, выдавшего лицензию ______________
__________________________________________________________________
банковские счета, используемые для осуществления
предпринимательской деятельности (с указанием номеров банковских
счетов и наименований кредитных организаций) _____________________
__________________________________________________________________
ИНН (в случае отсутствия сведений о доходах, полученных от
предпринимательской деятельности, при наличии ИНН) _______________
__________________________________________________________________
гражданство (подданство) (в случае отсутствия у приобретателя
гражданства указывается: "лицо без гражданства") _________________
__________________________________________________________________
номер телефона (факса), по которому со мной можно связаться в
рабочее время ____________________________________________________
__________________________________________________________________
Раздел II. Сведения об участии (намерении участия)
либо о полученных отказах в приобретении акций (долей)
кредитных организаций
А. Сведения о рассмотрении в настоящее время документов
на согласование приобретения мною акций (долей) других
кредитных организаций, а также о проведении проверки правомерности
участия и оплаты мною акций (долей) других кредитных
организаций <1>
----------T------------T-----------T---------------T--------------¬
¦Наимено- ¦Дата подачи ¦Стоимость ¦Процент участия¦Наименование ¦
¦вание ¦ документов ¦приобретае-¦ в уставном ¦территориаль- ¦
¦кредит- ¦(дата оплаты¦мой доли в ¦ капитале ¦ного учрежде- ¦
¦ной ор- ¦ доли ¦уставном ¦ кредитной ¦ния Банка Рос-¦
¦ганизации¦ в уставном ¦капитале ¦ организации ¦сии, рассмат- ¦
¦ ¦ капитале) ¦(тыс. руб.)¦ ¦ривающего до- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦кументы ¦
+---------+------------+-----------+---------------+--------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦
L---------+------------+-----------+---------------+---------------
Б. Сведения о полученных отказах в приобретении акций (долей)
кредитных организаций за период, за который представляются
Сведения
---------T------T---------T---------T------T------T--------------¬
¦Наимено-¦Дата ¦Стоимость¦Процент ¦ Дата ¦Осно- ¦Наименование ¦
¦вание ¦подачи¦приобре- ¦предпо- ¦отказа¦вание ¦территориаль- ¦
¦кредит- ¦доку- ¦таемой ¦лагаемо- ¦ ¦отказа¦ного учрежде- ¦
¦ной ор- ¦ментов¦доли ¦го учас- ¦ ¦ ¦ния Банка ¦
¦ганиза- ¦ ¦(тыс. ¦тия в ¦ ¦ ¦России, уста- ¦
¦ции ¦ ¦руб.) ¦уставном ¦ ¦ ¦новившего ос- ¦
¦ ¦ ¦ ¦капитале ¦ ¦ ¦нования для ¦
¦ ¦ ¦ ¦кредитной¦ ¦ ¦отказа в со- ¦
¦ ¦ ¦ ¦организа-¦ ¦ ¦вершении ¦
¦ ¦ ¦ ¦ции ¦ ¦ ¦сделки ¦
+--------+------+---------+---------+------+------+--------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
L--------+------+---------+---------+------+------+---------------
Раздел III. Сведения для определения достаточности
собственных средств приобретателя, подтвержденные
источниками их происхождения за период
с "__" ________ года по "__" _________ года
----T-----------------------------------T------------------------¬
¦ N ¦ Виды доходов, расходов ¦Величина доходов (расхо-¦
¦п/п¦ и обязательств ¦дов) <2> и обязательств ¦
¦ ¦ ¦<3> (тыс. руб.) ¦
+---+-----------------------------------+------------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦
+---+-----------------------------------+------------------------+
¦ 1 ¦ А. Сведения о доходах ¦ ¦
+---+-----------------------------------+------------------------+
¦ 2 ¦Доход по основному месту работы ¦ ¦
+---+-----------------------------------+------------------------+
¦ 3 ¦Доход от предпринимательской¦ ¦
¦ ¦деятельности ¦ ¦
+---+-----------------------------------+------------------------+
¦ 4 ¦Доход от вкладов (депозитов),¦ ¦
¦ ¦открытых на имя приобретателя в¦ ¦
¦ ¦банках ¦ ¦
+---+-----------------------------------+------------------------+
¦ 5 ¦Доход от ценных бумаг и долей¦ ¦
¦ ¦участия в коммерческих организациях¦ ¦
+---+-----------------------------------+------------------------+
¦ 6 ¦Иные доходы (указать вид дохода): ¦ ¦
¦ ¦а) ... ¦ ¦
¦ ¦б) ... ¦ ¦
¦ ¦в) ... ¦ ¦
+---+-----------------------------------+------------------------+
¦ 7 ¦ИТОГО доходов ¦ ¦
+---+-----------------------------------+------------------------+
¦ 8 ¦ Б. Сведения о расходах ¦ ¦
+---+-----------------------------------+------------------------+
¦ 9 ¦Суммы уплаченных налогов в¦ ¦
¦ ¦соответствии с законодательством¦ ¦
¦ ¦Российской Федерации ¦ ¦
+---+-----------------------------------+------------------------+
¦10 ¦Суммы уплаченных налогов в¦ ¦
¦ ¦соответствии с законодательством¦ ¦
¦ ¦иностранных государств ¦ ¦
+---+-----------------------------------+------------------------+
¦11 ¦Суммы, подлежащие взысканию на¦ ¦
¦ ¦основании исполнительных документов¦ ¦
¦ ¦за соответствующий период ¦ ¦
+---+-----------------------------------+------------------------+
¦12 ¦Величина вложений приобретателя в¦ ¦
¦ ¦акции (доли) обществ, которые на¦ ¦
¦ ¦дату оплаты акций (долей) кредитной¦ ¦
¦ ¦организации или на дату¦ ¦
¦ ¦направления документов в¦ ¦
¦ ¦территориальное учреждение Банка¦ ¦
¦ ¦России (кредитную организацию)¦ ¦
¦ ¦находятся в процессе ликвидации,¦ ¦
¦ ¦под внешним управлением либо¦ ¦
¦ ¦признаны несостоятельными¦ ¦
¦ ¦(банкротами) ¦ ¦
+---+-----------------------------------+------------------------+
¦13 ¦а) Совокупная стоимость по цене¦ ¦
¦ ¦реализации (размещения) акций¦ ¦
¦ ¦(долей) других кредитных¦ ¦
¦ ¦организаций, на приобретение¦ ¦
¦ ¦которых приобретателем получено, но¦ ¦
¦ ¦не реализовано на дату подачи¦ ¦
¦ ¦документов согласие Банка России¦ ¦
¦ ¦на приобретение более 20% акций¦ ¦
¦ ¦(долей); ¦ ¦
¦ ¦б) Величина вложений в акции (доли)¦ ¦
¦ ¦юридического лица, принадлежащего к¦ ¦
¦ ¦той группе лиц, к которой¦ ¦
¦ ¦принадлежит приобретатель ¦ ¦
+---+-----------------------------------+------------------------+
¦14 ¦Иные фактически произведенные¦ ¦
¦ ¦расходы <4> ¦ ¦
+---+-----------------------------------+------------------------+
¦15 ¦ИТОГО расходов ¦ ¦
+---+-----------------------------------+------------------------+
¦16 ¦Величина превышения доходов над¦ ¦
¦ ¦расходами (строка 7 минус строка¦ ¦
¦ ¦15) ¦ ¦
+---+-----------------------------------+------------------------+
¦17 ¦ В. Сведения об обязательствах <5> ¦ ¦
+---+-----------------------------------+------------------------+
¦18 ¦Кредитор (должник) <6> (с указанием¦ ¦
¦ ¦срока обязательства): ¦ ¦
¦ ¦... ¦ ¦
¦ ¦... ¦ ¦
+---+-----------------------------------+------------------------+
¦19 ¦ИТОГО обязательств ¦ ¦
L---+-----------------------------------+-------------------------
Раздел IV. Сведения об имуществе
Сообщаю сведения об имуществе, принадлежащем мне на праве
собственности (в том числе на праве общей (долевой)
собственности), на дату представления Сведений:
А. Недвижимое имущество
----T----------T----------T-------T--------T--------T-------------¬
¦ N ¦Вид и на- ¦Основание ¦Форма ¦Место ¦Площадь ¦Стоимость ¦
¦п/п¦именование¦приобрете-¦собст- ¦нахожде-¦(кв. м) ¦(тыс. руб.) ¦
¦ ¦имущества ¦ния <8> ¦веннос-¦ния (ад-¦ ¦(по цене ¦
¦ ¦<7> ¦ ¦ти <9> ¦рес) ¦ ¦приобретения,¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦по данным ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦организации ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦технической ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦инвентариза- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ции, рыночная¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦стоимость) ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦<10> ¦
+---+----------+----------+-------+--------+--------+-------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+---+----------+----------+-------+--------+--------+-------------+
¦ 1 ¦1) ... ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦2) ... ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+----------+----------+-------+--------+--------+--------------
Б. Транспортные средства
----T----------T----------T----------T-------------T-------------¬
¦ N ¦Вид и мар-¦Основание ¦Форма соб-¦Место регист-¦Стоимость ¦
¦п/п¦ка транс- ¦приобрете-¦ственности¦рации ¦(тыс. руб.) ¦
¦ ¦портного ¦ния <12> ¦<13> ¦ ¦(по цене ¦
¦ ¦средства ¦ ¦ ¦ ¦приобретения,¦
¦ ¦<11> ¦ ¦ ¦ ¦рыночная сто-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦имость) ¦
+---+----------+----------+----------+-------------+-------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+---+----------+----------+----------+-------------+-------------+
¦ 1 ¦1) ... ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦2) ... ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+----------+----------+----------+-------------+--------------
В. Денежные средства в кредитных организациях
----T---------------T------------T--------T-------T--------------¬
¦ N ¦ Полное ¦Вид и валюта¦ Дата ¦ Номер ¦ Остаток ¦
¦п/п¦ официальное ¦ счета ¦открытия¦ счета ¦на счете <14> ¦
¦ ¦наименование и ¦ ¦ счета ¦ ¦ (тыс. руб.) ¦
¦ ¦местонахождение¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ (адрес) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ кредитной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ организации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------------+------------+--------+-------+--------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+---+---------------+------------+--------+-------+--------------+
¦ 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------------+------------+--------+-------+--------------+
¦ 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+---------------+------------+--------+-------+---------------
Г. Ценные бумаги
1. Акции и иное участие в коммерческих организациях
----T---------------T-----------T----------T--------T------------¬
¦ N ¦Наименование и ¦Местонахож-¦Уставный ¦ Доля ¦ Основание ¦
¦п/п¦организационно-¦дение (ад- ¦(складоч- ¦участия ¦ участия ¦
¦ ¦правовая форма ¦рес) орга- ¦ный) ка- ¦ <17> ¦ <18> ¦
¦ ¦ организации ¦низации ¦питал <16>¦ ¦ ¦
¦ ¦ <15> ¦ ¦(тыс. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦руб.) ¦ ¦ ¦
+---+---------------+-----------+----------+--------+------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+---+---------------+-----------+----------+--------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------------+-----------+----------+--------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+---------------+-----------+----------+--------+-------------
2. Иные ценные бумаги
----T----------T----------T------------T----------T--------------¬
¦ N ¦Вид ценной¦Лицо, вы- ¦Номинальная ¦ Общее ¦ Общая ¦
¦п/п¦ бумаги ¦пустившее ¦ стоимость ¦количество¦стоимость <20>¦
¦ ¦ <19> ¦ценную бу-¦ ценной ¦ ¦ (тыс. руб.) ¦
¦ ¦ ¦магу ¦ бумаги ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦(тыс. руб.) ¦ ¦ ¦
+---+----------+----------+------------+----------+--------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+---+----------+----------+------------+----------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------+----------+------------+----------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+----------+----------+------------+----------+---------------
ИТОГО по подразделу Г. "Ценные бумаги" суммарная стоимость
ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях
(тыс. руб.) ______________________________________________________
Д. Наличные денежные средства (тыс. руб.) ________________________
ИТОГО по разделу IV "Сведения об имуществе" (тыс. руб.) __________
Раздел V. Свидетельство о достоверности информации
Я, ___________ (Ф.И.О. полностью) обязуюсь представить по запросу
территориального учреждения Банка России данные, поясняющие
информацию, указанную в Сведениях.
Я, _______________ (Ф.И.О. полностью) свидетельствую, что на дату
представления Сведений в отношении меня:
а) не имеются вступившие в силу судебные решения, установившие
факты совершения мною неправомерных действий при банкротстве,
преднамеренного и (или) фиктивного банкротства,
б) судом не была установлена моя вина в причинении убытков
какой-либо кредитной организации при исполнении мною обязанностей
члена совета директоров (наблюдательного совета) кредитной
организации, единоличного исполнительного органа, его заместителя
и (или) члена коллегиального исполнительного органа,
в) перечисленные мною в Разделах I, IV банковские счета не
находятся под арестом.
Достоверность и в случаях, предусмотренных настоящим
Положением, полноту информации, указанной в настоящих Сведениях,
подтверждаю.
"__" ________ 200_ года _____________________________________
подпись лица, представившего Сведения
Приложения (опись приложенных документов с указанием количества
листов).
"__" ________ 200_ года _____________________________________
подпись лица, принявшего Сведения
--------------------------------
<1> При положительном ответе соответствующая сумма при расчете исключается из величины доходов приобретателя акций (долей) той кредитной организации, документы по которой были поданы позже.
<2> Для доходов (расходов), полученных (осуществленных) в иностранной валюте, величина доходов (расходов) учитывается в рублях по курсу Банка России на дату представления Сведений (на дату расходования средств) соответственно.
<3> Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов); для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на дату представления Сведений.
<4> Заполняется в случае представления налоговой декларации по налогу на доходы физических лиц, указывается сумма фактически произведенных расходов на основании данных налоговой декларации (налоговых деклараций) без учета сумм уплаченных налогов.
<5> Указываются все имеющиеся на дату представления Сведений текущие (срочные, просроченные) обязательства финансового характера на сумму, превышающую 500-кратный размер минимальной оплаты труда, установленный на дату представления Сведений; при отсутствии на дату представления Сведений срочных обязательств на сумму свыше 500-кратного размера минимальной оплаты труда приобретатель делает соответствующую запись.
<6> Указываются вторая сторона обязательства: кредитор, его фамилия, имя и отчество (полностью) (наименование юридического лица), адрес места жительства (юридический адрес) соответственно.
<7> Указываются вид имущества (земельные участки, жилые дома, квартиры, дачи, гаражи, иное недвижимое имущество), а также реквизиты (дата, номер) документов, подтверждающих права собственности приобретателя на данное имущество.
<8> Указываются основание приобретения (покупка, мена, дарение, наследование, приватизация и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
<9> Указывается форма собственности, при совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. полностью), в собственности которых находится имущество, при долевой собственности указывается доля приобретателя.
<10> Указывается стоимость, подтвержденная соответствующим документом.
<11> Указываются вид и марка транспортного средства (автомобили легковые, грузовые, автоприцепы, мототранспортные средства, сельхозтехника, водный, воздушный транспорт, иные транспортные средства).
<12> Указываются основание приобретения (покупка, мена, дарение, наследование и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
<13> Указывается форма собственности, при совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. полностью), в собственности которых находится имущество, при долевой собственности указывается доля приобретателя.
<14> Указывается на дату представления Сведений; для счетов в иностранной валюте - в рублях по курсу Банка России на дату представления Сведений.
<15> Указывается полное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, общество с дополнительной ответственностью и другие).
<16> Указывается зарегистрированный уставный (складочный) капитал согласно учредительным документам организации по состоянию на дату представления Сведений; уставный (складочный) капитал в иностранной валюте - в рублях по курсу Банка России на дату представления Сведений.
<17> Выражается в абсолютной величине и в процентах от уставного (складочного) капитала; для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость одной акции и количество акций.
<18> Указывается основание приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие) с указанием реквизитов (дата, номер) соответствующего договора или иного акта.
<19> Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие), за исключением акций, указанных в пункте 1 подраздела "Г" "Акции и иное участие в коммерческих организациях".
<20> Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (при невозможности определения - исходя из рыночной стоимости или из номинальной стоимости); для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на дату представления Сведений.

СВЕДЕНИЯ ДЛЯ ПЕРЕРАСЧЕТА СУММЫ СУБСИДИИ, ПЕРЕЧИСЛЕННОЙ В РАЗМЕРЕ НОРМАТИВА НА ДОПОЛНИТЕЛЬНУЮ ОПЛАТУ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗАННОЙ НЕРАБОТАЮЩИМ ПЕНСИОНЕРАМ С НАЧАЛА 2006 ГОДА  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также