Сведения медицинского учреждения о рецептах на лекарственные средства, выписанных отдельным категориям граждан. форма no. лпу дло
Приложение 7
к Приказу ФОМС
от
11.04.2005 N 36
ВЕДОМСТВЕННОЕ
СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
СВЕДЕНИЯ МЕДИЦИНСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ О
РЕЦЕПТАХ
НА ЛЕКАРСТВЕННЫЕ
СРЕДСТВА, ВЫПИСАННЫХ ОТДЕЛЬНЫМ
КАТЕГОРИЯМ ГРАЖДАН
на "__"
__________ 200_ года
(последний день
последнего месяца
отчетного
квартала)
-------------------------T--------------¬
--------------------¬
¦ Представляют: ¦
Сроки ¦ ¦ Форма N ЛПУ ДЛО ¦
¦
¦представления ¦ L--------------------
+------------------------+--------------+
¦Медицинские
учреждения ¦ на 20 день ¦ Утверждена
¦ ¦ после ¦ Приказом
ФОМС
¦ ¦ отчетного ¦ от
11.04.2005 N 36
¦ ¦ периода ¦
¦- территориальному фонду¦ ¦
--------------------¬
¦обязательного ¦
¦ ¦ Квартальная ¦
¦медицинского
страхования¦ ¦ L--------------------
¦-
страховой медицинской¦ ¦
¦организации ¦ ¦
L------------------------+---------------
Наименование
отчитывающейся организации
__________________________
Почтовый адрес
___________________________________________________
Сведения о рецептах на получение
необходимых
лекарственных средств,
выписанных врачом (фельдшером)
отдельным категориям
граждан
------------------------------------T-----T-----------T----------¬
¦Категории граждан, имеющих право на¦N
¦Численность¦Количество¦
¦
получение государственной ¦стро-¦лиц,
полу- ¦выписанных¦
¦ социальной
помощи в виде ¦ки ¦чивших ре- ¦рецептов,
¦
¦ набора социальных услуг ¦
¦цепт на не-¦ штук ¦
¦
¦ ¦обходимые ¦ ¦
¦
¦ ¦лекарствен-¦ ¦
¦
¦ ¦ные средст-¦ ¦
¦
¦ ¦ва, человек¦ ¦
¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦
¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-----+-----------+----------+
¦
1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
+-----------------------------------+-----+-----------+----------+
¦Всего (стр. 02 + 03 + 09 + 10 + 11¦ 01 ¦ ¦
¦
¦+ 12 + 13) ¦ ¦ ¦
¦
+-----------------------------------+-----+-----------+----------+
¦
в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦
¦Инвалиды войны ¦ 02 ¦ ¦
¦
+-----------------------------------+-----+-----------+----------+
¦Ветераны Великой Отечественной¦ 03 ¦
¦ ¦
¦войны - всего (стр. 04 + стр. 07
+¦ ¦ ¦ ¦
¦стр. 08)
¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-----+-----------+----------+
¦
в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-----+-----------+----------+
¦
участники Великой Отечественной¦ 04 ¦
¦ ¦
¦ войны - всего (стр. 05 + стр. 06)¦
¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-----+-----------+----------+
¦
в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-----+-----------+----------+
¦
участники Великой Отечественной¦ 05 ¦
¦ ¦
¦ войны (за исключением
граждан,¦ ¦ ¦ ¦
¦ указанных
в строке 06) ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-----+-----------+----------+
¦
военнослужащие, проходившие¦ 06 ¦ ¦
¦
¦ военную службу в воинских¦
¦ ¦ ¦
¦ частях,
учреждениях, военно-¦ ¦ ¦ ¦
¦ учебных заведениях, не входивших¦ ¦
¦ ¦
¦ в состав действующей
армии, в¦ ¦ ¦ ¦
¦ период с
22 июня 1941 года по 3¦ ¦ ¦ ¦
¦
сентября 1945 года не менее 6¦ ¦ ¦
¦
¦ месяцев, военнослужащие,¦ ¦
¦ ¦
¦ награжденные орденами
или¦ ¦ ¦ ¦
¦ медалями
СССР за службу в¦ ¦ ¦ ¦
¦
указанный период ¦ ¦ ¦
¦
+-----------------------------------+-----+-----------+----------+
¦
лица, награжденные знаком "Жителю¦ 07 ¦
¦ ¦
¦ блокадного Ленинграда"
¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-----+-----------+----------+
¦
лица, работавшие в период Великой¦ 08 ¦
¦ ¦
¦ Отечественной войны на
объектах¦ ¦ ¦ ¦
¦
противовоздушной обороны, местной¦ ¦
¦ ¦
¦ противовоздушной обороны,
на¦ ¦ ¦ ¦
¦ строительстве
оборонительных¦ ¦ ¦ ¦
¦
сооружений, военно-морских баз,¦ ¦
¦ ¦
¦ аэродромов и других
военных¦ ¦ ¦ ¦
¦ объектов в
пределах тыловых границ¦ ¦ ¦
¦
¦ действующих фронтов, операционных¦
¦ ¦ ¦
¦ зон действующих
флотов, на¦ ¦ ¦ ¦
¦
прифронтовых участках железных и¦ ¦
¦ ¦
¦ автомобильных дорог, а также
члены¦ ¦ ¦ ¦
¦ экипажей
судов транспортного¦ ¦ ¦ ¦
¦ флота, интернированных в начале¦ ¦
¦ ¦
¦ Великой Отечественной
войны в¦ ¦ ¦ ¦
¦ портах
других государств ¦ ¦ ¦
¦
+-----------------------------------+-----+-----------+----------+
¦Члены семей погибших (умерших)¦ 09 ¦
¦ ¦
¦инвалидов войны, участников
Великой¦ ¦ ¦ ¦
¦Отечественной войны и ветеранов¦ ¦
¦ ¦
¦боевых действий, члены
семей¦ ¦ ¦ ¦
¦погибших в
Великой Отечественной¦ ¦ ¦
¦
¦войне лиц из числа личного состава¦
¦ ¦ ¦
¦групп самозащиты
объектов и¦ ¦ ¦ ¦
¦аварийных команд местной¦ ¦
¦ ¦
¦противовоздушной обороны, а
также¦ ¦ ¦ ¦
¦члены семей
погибших работников¦ ¦ ¦ ¦
¦госпиталей и больниц города¦ ¦
¦ ¦
¦Ленинграда ¦ ¦
¦ ¦
+-----------------------------------+-----+-----------+----------+
¦Ветераны боевых действий ¦ 10 ¦
¦ ¦
+-----------------------------------+-----+-----------+----------+
¦Инвалиды ¦ 11 ¦ ¦
¦
+-----------------------------------+-----+-----------+----------+
¦Дети-инвалиды ¦ 12 ¦ ¦
¦
+-----------------------------------+-----+-----------+----------+
¦Лица, подвергшиеся воздействию¦ 13 ¦
¦ ¦
¦радиации вследствие
катастрофы на¦ ¦ ¦ ¦
¦Чернобыльской АЭС, а также¦ ¦
¦ ¦
¦вследствие ядерных испытаний
на¦ ¦ ¦ ¦
¦Семипалатинском
полигоне, и¦ ¦ ¦ ¦
¦приравненные к ним категории¦ ¦
¦ ¦
¦граждан ¦ ¦
¦ ¦
+-----------------------------------+-----+-----------+----------+
¦
¦ 14 ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-----+-----------+----------+
¦
¦ 15 ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-----+-----------+----------+
¦
¦ 16 ¦ ¦ ¦
L-----------------------------------+-----+-----------+-----------
Руководитель
организации ____________ _____________
(ФИО) (подпись)
Главный
бухгалтер ____________ _____________
(ФИО)
(подпись)
Фамилия и N телефона исполнителя
____________ _____________
"__" ________________ 200_ г.
(дата составления
документа)
