СВЕДЕНИЯ О ДЕЯТЕЛЬНОСТИ УЧРЕЖДЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ (МЕДИЦИНСКОГО ФОРМИРОВАНИЯ), ПРИНИМАВШЕГО УЧАСТИЕ В ЛИКВИДАЦИИ МЕДИКО-САНИТАРНЫХ ПОСЛЕДСТВИЙ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЙ. ФОРМА no. 55


Приложение No. 10
к Приказу Министерства
здравоохранения и
социального развития
Российской Федерации
от 03.02.2005 г. No. 112
Медицинская документация
Форма No. 55
Утверждена приказом
Минздравсоцразвития России
от 03.02.2005 г. No. 112
-----------------------------------------------------¬
¦ ОТРАСЛЕВАЯ СТАТИСТИЧЕСКАЯ ОТЧЕТНОСТЬ ¦
L-----------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------¬
¦ СВЕДЕНИЯ ¦
¦ О ДЕЯТЕЛЬНОСТИ УЧРЕЖДЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ (МЕДИЦИНСКОГО ¦
¦ ФОРМИРОВАНИЯ), ПРИНИМАВШЕГО УЧАСТИЕ В ЛИКВИДАЦИИ ¦
¦ МЕДИКО-САНИТАРНЫХ ПОСЛЕДСТВИЙ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЙ ¦
¦ за 20 ____ г. ¦
L-----------------------------------------------------------------
----------------------------------------T---------------¬----------------------¬
¦ Представляют: ¦ Сроки ¦¦ Форма No. 55 ¦
¦ ¦представления: ¦L----------------------
+---------------------------------------+---------------+
¦Учреждения здравоохранения, принимавшие¦до 5 января ¦
¦участие в ликвидации медико-санитарных ¦ ¦
¦последствий чрезвычайных ситуаций, - ¦ ¦
¦территориальному центру медицины ¦ ¦
¦катастроф ¦ ¦
+---------------------------------------+---------------+
¦Территориальный центр медицины ¦в установленные¦
¦катастроф сводные сведения - органам ¦сроки ¦
¦управления здравоохранением субъектов ¦ ¦
¦Российской Федерации ¦ ¦
+---------------------------------------+---------------+
¦Органы управления здравоохранением ¦в установленные¦
¦субъектов Российской Федерации - ¦сроки ¦
¦Министерству здравоохранения и ¦ ¦
¦социального развития Российской ¦ ¦----------------------¬
¦Федерации ¦ ¦¦ Годовая ¦
L---------------------------------------+----------------L----------------------
-------------------------------------------------------------------------------------¬
¦Наименование отчитывающейся организации ¦
¦____________________________________________________________________________________¦
¦____________________________________________________________________________________¦
+------------------------------------------------------------------------------------+
¦Почтовый адрес ¦
¦____________________________________________________________________________________¦
+-------T-----------------------------------------------------------------T----------+
¦ Код ¦ Код (проставляет отчитывающаяся организация) ¦ ¦
¦ формы +--------------T------------T-------T----------T------------------+ ¦
¦по ОКУД¦Отчитывающейся¦ вида ¦отрасли¦Территории¦ министерства ¦ ¦
¦ ¦организации по¦деятельности¦ по ¦ по ¦(ведомства) органа¦ ¦
¦ ¦ ОКПО ¦ по ОКДП ¦ ОКОНХ ¦ OKATO ¦ управления по ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ОКОГУ ¦ ¦
+-------+--------------+------------+-------+----------+------------------+----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
L-------+--------------+------------+-------+----------+------------------+-----------

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЙ ПО ЧИСЛУ ПОСТРАДАВШИХ
(0100)
-----------------T---T-----T------------T---------T------------------------------------------------------------------------------¬
¦ Наименование ¦No.¦Число¦ Число ¦ из них ¦ Из общего числа чрезвычайных ситуаций ¦
¦ чрезвычайной ¦ст-¦ ЧС ¦пострадавших¦ погибших¦ ¦
¦ ситуации ¦ро-¦всего+-----T------+----T----+-----T-----------T-----------T-----------T------------T-----------T-----------+
¦ ¦ки ¦ ¦всего¦в том ¦все-¦в ¦без ¦локальные ¦местные ¦территори- ¦региональные¦федеральные¦трансгра- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦числе ¦го ¦том ¦пост-¦(1-10 ¦(11-50 ¦альные ¦(51-500 по- ¦(свыше 500 ¦ничные <*> ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦детей ¦ ¦чис-¦ра- ¦пострадав- ¦пострадав- ¦(51-500 ¦страдавших, ¦пострадав- ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ле ¦дав- ¦ших) ¦ших) ¦пострадав- ¦2 субъекта ¦ших) ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦де- ¦ших ¦ ¦ ¦ших) ¦Российской ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тей ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Федерации) ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+-----T-----+-----T-----+-----T-----+-----T------+-----T-----+-----T-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦число¦число¦число¦число¦число¦число¦число¦число¦число ¦число¦число¦число¦число¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ЧС ¦ ЧС ¦по- ¦ ЧС ¦по- ¦ ЧС ¦по- ¦ ЧС ¦по- ¦ ЧС ¦по- ¦ ЧС ¦по- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦стра-¦ ¦стра-¦ ¦стра-¦ ¦стра- ¦ ¦стра-¦ ¦стра-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дав- ¦ ¦дав- ¦ ¦дав- ¦ ¦дав- ¦ ¦дав- ¦ ¦дав- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ших ¦ ¦ших ¦ ¦ших ¦ ¦ших ¦ ¦ших ¦ ¦ших ¦
+----------------+---+-----+-----+------+----+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+------+-----+-----+-----+-----+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦ 17 ¦ 18 ¦ 19 ¦ 20 ¦
+----------------+---+-----+-----+------+----+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+------+-----+-----+-----+-----+
¦ ВСЕГО ¦01 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+---+-----+-----+------+----+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+------+-----+-----+-----+-----+
¦ - из них: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Техногенные - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦всего ¦02 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ - из них: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+---+-----+-----+------+----+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+------+-----+-----+-----+-----+
¦Аварии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦пассажирских ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦поездов и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦поездов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦метрополитена ¦03 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+---+-----+-----+------+----+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+------+-----+-----+-----+-----+
¦Авиационные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦катастрофы ¦04 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+---+-----+-----+------+----+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+------+-----+-----+-----+-----+
¦Аварии на ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦автодорогах ¦05 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+---+-----+-----+------+----+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+------+-----+-----+-----+-----+
¦Аварии водного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦транспорта ¦06 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+---+-----+-----+------+----+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+------+-----+-----+-----+-----+
¦Пожары и взрывы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦(с возможным ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦последующим ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦горением) ¦07 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+---+-----+-----+------+----+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+------+-----+-----+-----+-----+
¦Аварии с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦выбросом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦(угрозой ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦выброса) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦аварийно ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦химически ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦опасных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦веществ (АХОВ) ¦08 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+---+-----+-----+------+----+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+------+-----+-----+-----+-----+
¦Аварии с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦выбросом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦(угрозой ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦выброса) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦радиоактивных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦веществ (РВ) ¦09 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+---+-----+-----+------+----+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+------+-----+-----+-----+-----+
¦Аварии с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦выбросом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦(угрозой ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦выброса) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦опасных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦биологических ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦веществ (ОБВ) ¦10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+---+-----+-----+------+----+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+------+-----+-----+-----+-----+
¦Аварии на ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦системах ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦жизнеобеспече- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ния: на электро-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦энергетических, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦коммунальных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

СВЕДЕНИЯ О ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В ОБЛАСТИ ГРАЖДАНСКОЙ ОБОРОНЫ, ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ И ТЕРРИТОРИЙ ОТ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЙ, ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПОЖАРНОЙ БЕЗОПАСНОСТИ И БЕЗОПАСНОСТИ ЛЮДЕЙ НА ВОДНЫХ ОБЪЕКТАХ, В ТОМ ЧИСЛЕ В ОБЛАСТИ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ ГРАЖДАН. ФОРМА no. 1-МЧС  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также